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Capítulo 68
Neumonía adquirida en la comunidad 561
Tabla 68.4. Exploraciones complementarias útiles en el abordaje
inicial de la NAC
– Marcadores de respuesta inflamatoria e infección bacteriana como la PCT sérica es un marcador
de infección bacteriana más específico que la PCR. Los títulos de PCT aumentan a las
4 horas de una infección y no en la inflamación. Así puede ser útil para el diagnóstico de infección
bacteriana en la NAC. Además en las NAC causadas por agentes extracelulares o típicos
alcanzan niveles mayores que en las originadas por patógenos intracelulares (0,5-2
ng/ml frente a 0,05-0,5 ng/ml). Concentraciones altas de PCT nos sugieren sepsis y bacteriemia
siempre que su concentración sea > 1 ng/ml, por lo que se debe valorar el ingreso (al
menos en una sala de observación). De forma que una PCT > 1 ng/ml se asocia con frecuencia
a NAC bacteriémica por S. pneumoniae. Si PCT > 5 ng/ml indica que la probabilidad de sepsis
grave y/o shock séptico es muy importante y se asocia, sobre todo si es > 10 ng/ml, con una
mayor tasa de bacteriemia y mortalidad, lo que cambia el pronóstico, manejo y elección del
tratamiento y predice una mayor estancia hospitalaria y mortalidad. Si la PCT es > 1 ng/ml
obligan a considerar sepsis con una probabilidad superior al 90% e indicarán la necesidad
de ingreso (al menos en una sala de observación). En cuanto a la proADM se trata de un gran
predictor de mortalidad de forma que se está utilizando en combinación con las escalas pronósticas
y la PCT para decidir el ingreso del paciente (si < 0,75 nmol/l posibilidad de tratamiento
domiciliario; 0,75-1,5 nmol/l posibilidad de observación hospitalaria y si > 1,5 nmol/l
indicaría necesidad de ingreso y evidente incremento de la mortalidad a los 30 y 180 días).
– Hemocultivos: se recomienda la extracción de 2 muestras en los pacientes que vayan a ingresar
y siempre antes del inicio del tratamiento antibiótico; resultan útiles para ajustar el
tratamiento e identificar a un subgrupo de pacientes de alto riesgo ya que la bacteriemia se
asocia con una mayor mortalidad.
– Análisis del esputo (tinción de gram y cultivo): En casos seleccionados (reingreso) puede
resultar útil (la presencia de abundantes diplococos grampositivos como especie predominante
es diagnóstica de neumonía neumocócica); la mayor rentabilidad se obtiene cuando
la muestra es de buena calidad (grados IV y V de Murray, con < 10 cél. escamosas y > 25
PMN/campo a 100 aumentos), se toma antes del inicio del tratamiento antibiótico y se transporta
con rapidez al laboratorio (en menos de 30 minutos). En pacientes graves o con sospecha
de microorganismo no habitual o resistente es conveniente su realización.
– Antígeno de neumococo en orina es un método rápido y puede ser útil sobre todo en casos
graves. Su sensibilidad en orina directa está en torno al 66% y del 75-85% cuando existe bacteriemia,
mientras que la especificidad es > 95%. El resultado se puede obtener en poco tiempo
(15 minutos) y cuando se hace en orina concentrada la sensibilidad es mayor pero es más cara
y tarda 1-3 horas. Algunas limitaciones incluyen la posibilidad de falsos positivos en casos de
colonización por neumococo o infecciones por otras especies de Streptococcus spp.
– Antígeno de Legionella en orina debe solicitarse sobre todo en casos graves y epidemiológicamente
posibles; normalmente tras comprobar la negatividad del antígeno de neumococo.
El resultado es menos rápido dado que la orina se debe concentrar y aplicarse
tratamiento térmico para que la sensibilidad sea adecuada; debe tenerse en cuenta que
sólo detecta serogrupos del tipo 1 (responsable de > 90% de casos en humanos).
– Debemos tener en cuenta que la positividad de la antigenuria puede durar semanas o
meses tras una neumonía (por lo que habrá que valorar esta cuestión si surge un nuevo
episodio en un paciente previamente diagnosticado de NAC por S. pneumoniae o Legionella
serotipo 1).