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Capítulo 55
Patología cerebrovascular aguda 469
■ Ictus isquémico que causa déficit neurológico incapacitante (NIHSS > 4 y < 25).
■ Tiempo desde el inicio de los síntomas hasta tratamiento 4,5 horas.
Criterios de exclusión: ictus previo (3 meses), síntomas sugestivos de HSA, historia
de hemorragia intracerebral, neoplasia intracraneal, malformación arterio-venosa intracerebral
o aneurisma; cirugía reciente intracraneal o espinal; glucosa < 50 mg/dl;
plaquetas < 100.000/mm 3 ; TAS/TAD > 185/110 mmHg (después del tratamiento); sangrado
activo; punción en lugar no compresible (7 días previos), hipodensidad > 1/3
hemisferio cerebral; HBPM (48 horas antes) con TTPa por encima del límite alto de la
normalidad, dicumarínicos con INR > 1,7 o nuevos anticoagulantes orales.
Criterios de exclusión relativos (riesgo/beneficio): ictus minor, rápida resolución de los
síntomas; embarazo; crisis epiléptica al inicio de la clínica con déficit postictal; hemorragia
gastrointestinal o urinaria (21 días previos); infarto agudo de miocardio (3 meses
previos); cirugía mayor o trauma grave (14 días previos).
Pauta de administración de rt-PA: dosis de 0,9 mg/kg (máximo 90 mg). El 10% de la
dosis total en bolo durante 1 min. El resto en infusión continua durante 1 h. No se administrará
heparina, aspirina o ACO en las siguientes 24 h (hasta comprobar que no
hay transformación hemorrágica).
Tratamiento de las complicaciones:
■ Convulsiones: según pauta de crisis comiciales.
■ Edema cerebral: si sospecha de hipertensión intercraneal (deterioro neurológico,
HTA, bradicardia) iniciar manitol al 20% (200 cc en 20-30 min) seguido de pauta
descendente (125 ml/6 h el 1 er día, 125 ml/8 h el 2º día, 125 ml/12 h el 3 er día, 125
ml/24 h el 4º día). Hiperventilación moderada en paciente intubado y con monitorización
capnográfica (pCO 2 29-30 mmHg) si se plantea craniectomía descompresiva.
■ Hidrocefalia: derivación ventrículoperitoneal o drenaje ventricular externo.
■ Agitación psicomotriz: haloperidol 5 mg iv (1 ampolla) o vía oral 10 mg (tabletas de 10
mg, o gotas: 10 gotas = 1 mg) o lorazepam sl o vo, u olanzapina (5-10 mg im/12 h).
■ Sobreinfecciones: las pulmonares son las más frecuentes, seguido de las urinarias.
Tratamiento antibiótico según las recomendaciones de cada servicio.
■ Dolor: paracetamol iv (seguir escalera analgésica), evitando opiáceos.
Prevención secundaria: iniciar precozmente. Los sometidos a fibrinolisis deberán
demorarse 24 horas (comprobar que no ha habido transformación hemorrágica).
■ Tratamiento antiagregante (en ictus isquémicos en los que no esté indicada la anticoagulación).
AAS 100 mg/día, trifusal solución 600 mg/24 h (cp 300 mg/12 h) o clopidogrel
75 mg/24 h vo (pacientes con alto riesgo cardiovascular).
■ Anticoagulación: indicada en ictus de origen cardioembólico. Su inicio se debe demorar
5 días en infartos extensos (> 66% del territorio de la arteria cerebral media)
o HTA no controlada. No se recomienda en pacientes con importante grado de discapacidad
al alta.
■ Control de factores de riesgo cardiovascular.
■ Inicio de terapia rehabilitadora (física, ocupacional, foniátrica) de forma precoz.