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Capítulo 45
Ascitis cirrótica y encefalopatía hepática 367
cotidianas) y grado 3 (grave o a tensión, generalmente asociado a disnea, que interfiere
de forma importante con las actividades cotidianas del paciente).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los pacientes acuden a Urgencias por un aumento del perímetro abdominal, que
puede acompañarse o no de edema periférico. Las manifestaciones varían en función
de la cantidad de líquido y de la patología subyacente, con un amplio rango de síntomas
desde molestias y distensión abdominal ligera, hasta aumentos muy importantes
del perímetro abdominal y disnea. Preguntaremos por el tiempo de evolución de los
síntomas, presencia de fiebre, dolor abdominal, cuadro constitucional, disnea y ortopnea
o edemas en miembros inferiores asociados. Es importante detallar antecedentes
familiares y personales (viajes recientes, enfermedades o cirugías previas,
fármacos, consumo de alcohol o drogas, transfusiones, tatuajes y factores de riesgo
para enfermedades de transmisión sexual).
En el examen físico encontramos distensión abdominal, matidez en flancos a la percusión
(positiva a partir de 500-1.000 ml) que es cambiante con la rotación de posición
del paciente y el signo de la oleada ascítica (percusión en un flanco y percepción del
líquido en el otro flanco).
DIAGNÓSTICO
Determinaciones analíticas: se solicitarán hemograma, coagulación y bioquímica con
glucemia, urea/BUN, creatinina, sodio, potasio, albúmina y perfil hepático. Son imprescindibles
unos iones en orina para el manejo posterior tanto de la ascitis como de las
posibles alteraciones electrolíticas que la pueden acompañar, especialmente la hiponatremia.
En función de sospecha específica podremos pedir otros parámetros.
Pruebas de imagen: para confirmar la presencia de ascitis en casos dudosos se requiere
una ecografía abdominal o la realización de paracentesis diagnóstica. La ecografía
abdominal permite detectar pequeñas cantidades de líquido peritoneal (a partir
de 100 ml) y además permite marcar un punto seguro de punción para paracentesis
y aportar otros datos como la morfología del hígado, evidencias de hipertensión portal
y descartar la presencia de lesiones ocupantes de espacio. Los hallazgos de la ecografía
nos pueden orientar también hacia otras causas de la ascitis no relacionadas
con la cirrosis.
Análisis del líquido ascítico: el análisis del líquido ascítico es fundamental para el
diagnóstico etiológico de la ascitis. Indicada en todo enfermo con ascitis de reciente
aparición, ascitis refractaria y ascitis conocida en caso de sospecha de infección, encefalopatía
o descompensación clínica o analítica. La paracentesis se asocia a escasas
complicaciones como sangrado, infección o perforación intestinal, aún cuando
hay coagulopatía severa o plaquetopenia, y en general no está indicada la administración
de plasma fresco congelado ni plaquetas previa a su realización. La valoración
inicial en Urgencias exige muestras para recuento celular y fórmula leucocitaria, proteínas
totales y albúmina. Si existe sospecha de peritonitis deben enviarse muestras