GkqQe

Capítulo 20
Fibrilación auricular 199
secundarios). Por tanto, es conveniente no generalizar esta estrategia e individualizar
la decisión de controlar el ritmo, con el objetivo de aliviar los síntomas de los pacientes.
La cardioversión de los episodios de reciente comienzo (< 48 horas) es altamente
efectiva y asocia beneficios al aliviar rápidamente los síntomas y reducir la
estancia hospitalaria y sus costes. Por ello, salvo en pacientes con alto riesgo de
recidiva de la arritmia o con riesgo de efectos adversos graves de la medicación antiarrítmica
(y que no son candidatos a la ablación con catéter), en la inmensa mayoría
de los episodios de reciente comienzo es deseable plantear la restauración del ritmo
sinusal.
■ Cardiopatía estructural. Además de influir en la probabilidad de mantenimiento del
ritmo sinusal, es un factor limitante para el uso de fármacos. La técnica de elección
para estudiarla es el ecocardiograma transtorácico, que debe realizarse en la evaluación
reglada de todo paciente con FA, aunque en el SU no siempre es posible
disponer de él. Sin embargo, puede descartarse la existencia de cardiopatía estructural
significativa si la anamnesis y exploraciones detalladas, ECG y RX tórax son
normales. En ausencia de cardiopatía significativa, pueden usarse los fármacos de
clase I-C (flecainida o propafenona) o el vernakalant, este último de una mayor rapidez
de acción. En pacientes con cardiopatía estructural el único fármaco eficaz y
seguro es el vernakalant, salvo si existe insuficiencia cardiaca avanzada (clase funcional
III o IV de la NHYA) o estenosis aórtica, en cuyo caso la única opción terapéutica
es la cardioversión eléctrica sincronizada. Esta última asocia una mayor
efectividad y un adecuado perfil de seguridad, y constituye también una excelente
primera opción terapéutica para todos los pacientes (independientemente de la existencia
de cardiopatía) o en el caso de que los fármacos no logren la reversión a ritmo
sinusal.
■ Mantenimiento del ritmo sinusal. Tras la restauración del ritmo sinusal la probabilidad
de recaída de la FA es muy elevada. Por ello es preciso tratar tanto la cardiopatía
de base del paciente como las condiciones asociadas que influyen en las
recidivas de la FA (hipertensión arterial, apnea obstructiva, etc.); es decir, instaurar
un tratamiento global de todas las condiciones del paciente, no sólo del ritmo cardiaco.
Los fármacos antiarrítmicos (Tabla 20.3) tienen una eficacia limitada, aunque
son útiles para incrementar las posibilidades del mantener el ritmo sinusal. Dado que
tienen efectos adversos relevantes, su uso está condicionado a la seguridad que
aportan en cada paciente, más que a su efectividad, y el objetivo es reducir los episodios
de FA y mejorar su tolerancia. Así, en pacientes sin cardiopatía estructural
pueden utilizarse fármacos I-C, sotalol o dronedarona, en la cardiopatía isquémica
o hipertensiva dronedarona es la opción inicial, pero si existe disfunción ventricular
o insuficiencia cardiaca, el único fármaco seguro es amiodarona, cuya mayor efectividad
lo convierte en la segunda opción del resto de pacientes. Por último, las técnicas
de ablación con catéter han demostrado mejores resultados que los fármacos,
y constituyen una excelente opción para un grupo creciente de pacientes en los que
los antiarrítmicos fracasan en el mantenimiento del ritmo sinusal.