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Capítulo 50
Alteraciones del sodio 421
rebral y encefalopatía. En estos casos la reposición de sodio podrá ser más rápida,
ya que con la rápida instauración no se han activado los mecanismos de adaptación.
En pacientes con hiponatremia crónica la reposición debe realizarse de forma lenta
para evitar mielinolisis central pontina (entre el primer y sexto días tras la corrección,
cursando con cuadriparesia, disartria, disfagia, coma y convulsiones).
Medidas generales: debido a que existen numerosas causas de hiponatremia y el
tratamiento difiere según la etiología, el diagnóstico etiológico es prioritario. La decisión
de iniciar tratamiento inmediato debe tomarse en función de los síntomas, cifra
plasmática de sodio, si es un proceso agudo (de menos de 48 h) o crónico y de la
presencia de hipotensión. Fármacos tipo vaptán no se consideran como tratamiento
de primera línea en Urgencias.
Tratamiento etiológico: en la hiponatremia hiperosmolar el tratamiento será el de la
causa que lo origine, y en la normoosmolar no suele requerirse tratamiento. En la hiponatremia
hipoosmolar podemos distinguir 3 casos:
■ Hipovolémica. En los casos en los que el déficit es agudo y sintomático, la reposición
se realiza mediante infusión intravenosa de suero salino 0,9% (contiene 154 mEq/l
de sodio), o soluciones hipertónicas al 3% (contienen 256,5 mEq/l) en caso de hipovolemia
grave, mediante la siguiente fórmula:
Déficit de Na + (mEq/l) = 0,6 x peso corporal (kg) x (Na + deseado (140) – Na + actual)
En cuanto a la velocidad de corrección no hay consenso, pero se recomienda no
superar 1-2 mEq/l durante 3-4 horas y los 10-12 mEq/l de Na + durante el primer día,
y el resto de déficit debe reponerse en las siguientes 48 h. Una vez iniciado el tratamiento
es necesario volver a determinar los niveles de sodio, teniendo en cuenta
que no debe elevarse el sodio mas de 1-2 mEq/l a la hora. En pacientes asintomáticos,
donde la hiponatremia suele ser crónica, el tratamiento no es urgente, y el
sodio no debe aumentarse a más de 1 mEq/l a la hora.
■ Normovolémica. El tratamiento inicial se basa en la restricción de líquidos: 600-800
ml/día, junto con diuréticos de asa, como furosemida. Para los casos más graves,
se reserva la administración de urea al 10-30%, que provoca una diuresis osmótica.
En casos refractarios (SIADH), puede emplearse demeclociclina.
■ Hipervolémica. Estos casos se caracterizan por la presencia de edema. El tratamiento
se centra en la patología de base, restricción de líquidos en la dieta y el empleo
de diuréticos de asa (furosemida), cuando la hiponatremia no es grave. En caso
de hiponatremia grave y sintomática se puede emplear salino hipertónico.
DESTINO DEL PACIENTE
En las hiponatremias asintomáticas de instauración lenta, con cifras superiores a 125
mEq/l, el tratamiento puede ser domiciliario. La hiponatremia sintomática grave (< 120
mEq/l) requiere tratamiento hospitalario, habitualmente en la unidad de Cuidados Intensivos
para monitorización y control de las potenciales complicaciones. Los factores
de mal pronóstico en hiponatremias graves en pacientes hospitalizados incluyen la
presencia de síntomas, sepsis e insuficiencia respiratoria.