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Urgencias hematológicas y oncológicas
Está indicado en: 1) prevención primaria de ETEV en adultos tras cirugía de reemplazo
total de cadera o rodilla. La dosis en estos casos es: 220 mg/24 h; si edad
>75 años, ClCr 30-50 ml/min o tratamiento concomitante con amiodarona o verapamilo
es 150 mg/24 h; si insuficiencia renal moderada + tratamiento con verapamilo
es 75 mg/24 h y 2) prevención de ictus en paciente con FA no valvular con al menos
uno de los siguientes factores de riesgo: ictus o AIT previo, FEVI < 40%, IC sintomática,
edad 75 años o > 65 asociada a DM, enfermedad coronaria o HTA. La
dosis para estos pacientes es: 150 mg/12 h y se administrará 110 mg/12 h en pacientes
> 80 años, ClCr 30-50 ml/min, peso < 50 kg, riesgo hemorrágico alto, historia
de hemorragia intracraneal, gastritis o esofagitis previa, uso concomitante de AAS,
clopidogrel, AINE, amiodarona, verapamilo y quinidina (administrar primero dabigatrán
y > 2 h después el otro fármaco).
Está contraindicado en pacientes con ClCr < 30 ml/min, aumento de enzimas hepáticas
dos veces su valor, coadministración con algunos fármacos (rifampicina, ketoconazol
sistémico, ciclosporina, inhibidores de la proteasa). La dispepsia es su
efecto adverso más frecuente.
■ Apixabán (Eliquis ® ): es un inhibidor reversible directo y selectivo del factor Xa. Está
indicado en 1) prevención de ETEV en pacientes sometidos a cirugía electiva de
remplazo de cadera o rodilla (2,5 mg/12 h) y 2) prevención de ictus y embolia sistémica
en adultos con FA no valvular con al menos uno de los siguientes factores de
riesgo: ictus o AIT previo, edad > 75 años, HTA; DM, IC sintomática. La dosis en
estos casos es 5 mg/12 horas y 2,5 mg/12 horas si tiene 2 de las siguientes características:
edad > 80 años, peso < 60 kg o creatinina > 1,5 mg/dl. Prolonga el TP
y el TTPa de manera discreta. No requiere ajuste de dosis con insuficiencia renal
leve o moderada. Con ClCr < 15 no se recomienda su uso.
Está contraindicado en cualquier patología que aumente el riesgo de sangrado,
sangrado activo, hepatopatía y tratamiento concomitante con cualquier otro anticoagulante
salvo en situaciones temporales de cambio de los mismos.
CÓMO REALIZAR EL CAMBIO DE UN ANTICOAGULANTE
A OTRO
En la Tabla 92.3 se explica cómo cambiar de un fármaco anticoagulante a otro.
Tabla 92.3. Cómo realizar un cambio de un anticoagulante a otro
AVK ➤ Dabigatrán
Si INR < 2 suspender AVK e
iniciar dabigatrán
Si INR 2-3: suspender AVK e
iniciar dabigatrán 48 horas
después
Si INR > 3: suspender AVK y
repetir INR 48 horas después
AVK ➤ Rivaroxabán
Suspender AVK con INR
< 3,0 salvo para el tratamiento
de TVP que se ha de
suspender con INR < 2,5 e
iniciar tratamiento con rivaroxabán
AVK ➤ Apixabán
Suspender AVK con INR
< 2,0 e iniciar tratamiento
con apixabán