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Anexo IV<br />

Autorización Personal<br />

Autorizo a mi hijo/a:__________________________ <strong>de</strong> _____ año, división<br />

___, turno_____ a concurrir a la visita didáctica a realizarse el __ <strong>de</strong> _______<br />

<strong>de</strong> 20__ en: __________________________________.<br />

Entiendo que las autorida<strong>de</strong>s escolares velarán por la seguridad <strong>de</strong> mi hijo/a.<br />

Firma <strong>de</strong>l tutor: ____________<br />

Aclaración: _______________<br />

D.N.I. ___________________<br />

Fecha: __________________<br />

------------------------------------------------------------------------------------------------------------<br />

INFORMACIÓN NECESARIA<br />

Antece<strong>de</strong>ntes personales<br />

(Patologías crónicas o propenso a pa<strong>de</strong>cer)<br />

Alergias<br />

Diabetes<br />

Enferm.<br />

cardíacas<br />

Convulsiones<br />

Desmayos<br />

Epilepsia<br />

Si No Si No<br />

Infecciones pulmonares<br />

Asma<br />

Bulimia<br />

Mal <strong>de</strong> Chagas<br />

Hepatitis<br />

Anorexia<br />

Antece<strong>de</strong>ntes alérgicos<br />

(Manifestaciones que hayan requerido atención médica y/o tratamientos específicos)<br />

Picaduras <strong>de</strong> insectos: SI – NO Medicamentos: SI – NO Alimentos: SI – NO<br />

Otros: ____________________________________________<br />

Tratamientos: ______________________________________<br />

Asentar indicaciones que requieran una especial atención por parte <strong>de</strong>l<br />

Establecimiento.<br />

Medicamentos: ______________________________________<br />

Dosis diarias: _______________________________________<br />

Operaciones realizadas: _______________________________<br />

Teléfono en caso <strong>de</strong> emergencia: ________________________<br />

32

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