Workshop 1.6 - Deutscher Verein für öffentliche und private Fürsorge

die Fälle mit den entsprechenden DRG-Preisen vergütet werden. Medizinisch begründbare, über die vereinbarte Menge hinausreichende
Mehrleistungen führen zu einer zusätzlichen Vergütung der Krankenhäuser. Diese wird jedoch nur degressiv abgestaffelt abgegolten. Medizinisch
nicht begründbaren Mehrleistungen ist mit mengenabhängigen Korrekturen der entsprechenden Relativgewichte zu begegnen.
Eine bedarfsgerechte und ortsnahe Krankenhausversorgung wird unter DRG-Bedingungen nicht automatisch gewährleistet. Für die
Sicherstellung der stationären Versorgung müssen deshalb weiter die Länder zuständig sein. Sie müssen insbesondere für die Erbringung von
Leistungen Sorge tragen, die mit DRGs nicht kostendeckend erbracht werden können, aber dennoch vorgehalten werden müssen. Krankenhäuser,
die zur Sicherstellung einer bedarfsgerechten, Flächen deckenden und gleichen Versorgung entsprechende Angebote vorhalten sollen,
müssen für diese Aufgabe angemessene finanzielle Zuschläge erhalten.
Erfahrungen aus anderen Ländern zeigen, dass die Vergütung nahezu aller Krankenhausleistungen über DRGs nicht möglich ist. Für ergänzende
Leistungen, die nicht über DRGs vergütet werden können, sind deshalb unbefristete Öffnungsklauseln gefordert. Es muss möglich
sein, Problembereiche, seltene Erkrankungen und Spezialfälle, die sich nicht sachgerecht über DRG abbilden lassen, davon auszunehmen
und dann krankenhausspezifisch leistungsbezogen zu vergüten.
Bereits heute ist durch die Entwicklungsarbeit für das deutsche DRG-System zudem erkennbar, dass bestimmte Leistungen, die nicht
diagnosen-, sondern therapieabhängig sind, über DRGs nicht abgebildet werden können (z.B. Intensivmedizin, Onkologie, Geriatrie, Langlieger).
Das Fallpauschalensystem benötigt für dieses Problem eine wettbewerbskonsistente Lösung durch die Vereinbarungspartner vor Ort
– und zwar auch über das Jahr 2007 hinaus.
Im Zuge der mit der DRG-Einführung erwarteten Reduzierung der Verweildauer im Krankenhaus muss zukünftig eine qualifizierte und
patientengerechte ambulante Weiterbehandlung gewährleistet sein. Der geltende enge gesetzliche Rahmen der nachstationären Behandlung
durch Krankenhäuser ist hierzu nicht ausreichend. Vielmehr müssen geeignete institutionelle Möglichkeiten der ambulanten Behandlung
geschaffen werden. Im Sinne einer Optimierung der Behandlungsabläufe sollen Krankenhäuser auch die ambulante Nachsorge gleichberechtigt
zum vertragsärztlichen Bereich übernehmen können. Die DKG hat hierzu bereits im Januar geeignete Vorschläge entwickelt. Die
Politik sollten diesen Vorstellungen Rechnung tragen und die beabsichtigte stärkere Öffnung der Häuser für die ambulante Leistungserbringung
auch wirklich alltagstauglich umsetzen.
Die Einführung des DRG-basierten Vergütungssystems wirft auch die Frage einer Neuordnung der Investitionskostenfinanzierung auf. Ein
System zur Finanzierung von Krankenhausinvestitionen muss zwar verlässliche Grundlagen für unternehmerische Entscheidungen
gewährleisten. Zugleich ist im zunehmenden Leistungs- und Qualitätswettbewerb allerdings künftig größere Autonomie gefordert: Die
Krankenhäuser müssen künftig flexibler agieren und ohne bürokratische Entscheidungswege zügig selbst über Investitionsvorhaben
entscheiden können.
Die GKV würde allerdings bei völliger Übernahme der Investitionskostenfinanzierung mit Mehrkosten in Milliardenhöhe belastet. Eine
dauerhafte Entlastung der GKV von Krankenhausausgaben in Höhe des jährlich erforderlichen Investitionsvolumens wäre auch durch Einsparungen
nicht zu erreichen, ohne eine bedarfsgerechte Krankenhausversorgung massiv zu gefährden.
Außerdem verschärft ein Übergang zur Monistik bereits bestehende Wettbewerbsverzerrungen bei der Investitionsfinanzierung. Kapitalstock
und Abschreibungsaufwendungen der Krankenhäuser unterscheiden sich nämlich je nach Zeitpunkt und Umfang der letzten Investitionsfinanzierung
erheblich. Beim Umstieg auf die Monistik entstünden deshalb unterschiedliche Startchancen.
Die sich vor allem durch die DRGs verändernde Rolle von Wettbewerb und Planung im stationären Sektor legt gleichwohl zumindest langfristig
eine monistische Finanzierung der Krankenhäuser nahe. Die vollständige Finanzierung von Betriebs- und Kapitalkosten aus einer
Hand setzt aber voraus, dass die Bundesländer weiter für die Sicherstellung und Planung der Krankenhausversorgung zuständig sind und der
bestehende Investitionsstau zunächst schrittweise abgebaut wird. Voraussetzung eines Umstiegs ist natürlich auch die vollständige Kompensation
der Mehrbelastung der GKV.
Außerdem: Die finanziellen, technischen und gesundheitspolitischen Probleme eines sofortigen Übergangs zur monistischen Finanzierung
sind enorm. Kurzfristig könnte aber zumindest ein Übergangsmodell realisiert werden: Die Kosten von Einrichtungs- und
Ausstattungsgegenständen wären dann in die DRG-Fallpauschalen einzurechnen – freilich betriebswirtschaftlich kalkuliert und mit einer
Dynamisierung, die die Kostenentwicklung berücksichtigt.
Mit diesem Vorschlag würde zunächst die Verantwortung für die Betriebskosten und von ca. einem Drittel der Investitionskosten in eine
Hand gelegt werden. Die Krankenhäuser wären damit für einen größeren Teil der Mittelverwendung selbst verantwortlich und für die
Herausforderungen des zunehmenden Wettbewerbs besser gerüstet. Die Finanzierung langfristiger Anlagegüter bliebe zunächst in der
Verantwortung der Bundesländer, der diese allerdings auch angemessen nachzukommen haben. Mit der schrittweisen Einführung der
Monistik ließen sich die erheblichen Umstellungsprobleme vermeiden, die bei einem Sofortumstieg auftreten würden. Dennoch wäre auch
hier eine vollständige finanzielle Kompensation der GKV für die entstehenden Mehrkosten durch die Bundesländer sicherzustellen.
Schlussbemerkung
Kaum vorher in ihrer Geschichte mussten sich die deutschen Krankenhäuser innerhalb so kurzer Zeit an völlig neue Gegebenheiten
anpassen. Sie tun es bislang mit Bravour: Unter massivem Finanzierungsdruck stehend, führen sie gleichzeitig ein vollkommen neues
Vergütungssystem ein. Dafür brauchen sie zumindest eine gewisse Planungssicherheit für die Jahre nach der Einführungsphase. Bald nach
Verabschiedung des „GMG" wird der Gesetzgeber deshalb dafür sorgen müssen, dass die Krankenhäuser auch unter DRG-Bedingungen
über eine ausreichende ökonomische Basis verfügen müssen, um ihrem Auftrag – der qualitativ hochwertigen Versorgung von schwer kranken
Patienten – auch nachkommen zu können. Ein Festhalten an der Budgetierung darf es daher zumindest mittelfristig nicht mehr geben.
Soll er nicht ruinös sein, ist der – politisch ja gewollte – Wettbewerb unter den Leistungserbringern nur ohne Deckelung möglich.
Zurück zum Inhalt
99