Workshop 1.6 - Deutscher Verein für öffentliche und private Fürsorge

das Ende der sog. „Verschiebebahnhöfe“. Die GKV darf zukünftig zudem nicht mehr ausschließlich durch lohnbezogene Beiträge finanziert
werden. Dabei muss das Solidarprinzip, das sich insbesondere durch risikounabhängige Beiträge manifestiert, auch zukünftig gelten.
Reformen auf der Einnahmenseite bzw. bei der Finanzierungsbasis
Vor diesem Hintergrund sind zur Reform der Finanzierungsbasis der GKV insbesondere zwei Alternativen denkbar:
Finanzierung über Kopfpauschalen
Ein Vorschlag zur Reform der GKV-Finanzierung ist der Übergang zu Kopfpauschalen, wie er z.B. vom Sachverständigenrat Wirtschaft
im Jahresgutachten 2002/2003 gefordert wurde. Die Kopfprämien wären in diesem Modell von allen GKV-Versicherten im Rahmen eines
Umlageverfahrens zu entrichten. Auch auf diese Weise wäre die Finanzierung der GKV von der wirtschaftlichen Entwicklung, vom
Arbeitsmarkt und der Alterung der Bevölkerung unabhängiger. Die Kopfprämien könnten zwischen den Kassen variieren; Anreize zur
Konzentration auf „gute Risiken“ müssten aber durch einen morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich verhindert werden. Um
Risikoselektion zu vermeiden, bestünde zudem Kontrahierungszwang und Diskriminierungsverbot. Ein gesundheitsbezogener
Solidarausgleich wäre durch vom Alter, Geschlecht und individuellen Gesundheitsrisiko unabhängige Prämien realisiert. Kinder sollten
wie bisher ohne zusätzliche Prämien mitversichert sein. Einkommenssolidarität müsste allerdings außerhalb des Systems über staatliche
Zuschüsse zu den Prämien organisiert werden (bis zu einem bestimmten Einkommen wären aus dem allgemeinen Steueraufkommen zu finanzierende,
zweckgebundene Direkttransfers zu gewähren. Die Zuschüsse könnten zudem innerhalb eines Einkommenskorridors degressiv
abgestaffelt werden). Die Staatszuschüsse ließen sich über die zusätzlichen Einnahmen finanzieren, die sich bei der Besteuerung
der Auszahlung des bisherigen Arbeitgeberanteils als Lohn ergeben würden.
Finanzierung über eine veränderte Bemessungsgrundlage
Ein anderer Lösungsansatz für die angeführten Probleme wäre die deutliche Verbreiterung der Bemessungsgrundlage der GKV. Dies würde
bedeuten, dass zukünftig nicht nur Beiträge auf Lohn und Gehalt, sondern auch auf andere Einkommen (z.B. Mieteinnahmen,
Kapitaleinkünfte u.ä.) zu zahlen wären. Vorliegende Modelle schlagen für diese Einkommen den hälftigen Beitragssatz vor. Mit dieser
Lösung würde sich die GKV nicht einfach zusätzliche Einnahmen erschließen. Durch die Einbeziehung weiterer Einkommensarten wären
die Einnahmen der Krankenkassen vielmehr in Zukunft von der demographischen Entwicklung und von kurzfristigen Schwankungen auf
dem Arbeitsmarkt unabhängiger. Die Lohnnebenkosten würden sinken, da sich der darauf bezogene Teil des GKV-Beitrags reduzieren
ließe. Folgt man den Berechnungen des Wirtschafts-Sachverständigenrates aus dem Jahr 2000, wäre mit einer entsprechenden Ausweitung
der Bemessungsgrundlage bei konstantem Beitragsaufkommen eine nachhaltige Senkung der Beitragssätze um ca. 2 Prozentpunkte
möglich.
Reform des GKV-Leistungskatalogs
Unabhängig von der Reform ihrer Finanzierung muss auch geklärt werden, welche Leistungen die Gesetzliche Krankenversicherung
zukünftig noch bezahlen soll. Dabei ist allerdings dem Solidaritätsprinzip der GKV Rechnung zu tragen. Konzepte, die auf die Aufspaltung
des GKV-Leistungskatalogs in Grund- und Wahlleistungen und auf Formen der Beitragsrückerstattung zielen, führen zu einer
Einschränkung des Risikoausgleichs zwischen Gesunden und Kranken: Während sich jüngere und gesunde Versicherte für
Beitragsrückerstattung, Wahltarife und eine höhere Selbstbeteiligung entscheiden und damit niedrigere Beiträge entrichten würden, wären
z.B. chronisch Kranke weiter auf die Vollleistungen der GKV angewiesen und müssten dafür u.U. sogar höhere Beiträge entrichten. Solche
Vorschläge sind daher abzulehnen.
Es muss aber durchaus danach gefragt werden, ob alles, was bisher im Leistungskatalog der GKV erfasst wird, dort unter ordnungspolitischen
Gesichtspunkten auch richtig angesiedelt ist. Reformziel sollte hier die Orientierung an der ursprünglichen Aufgabe der gesetzlichen
Krankenversicherung sein: Die Gewährung von Leistungen, die einen unmittelbaren Bezug zu einer Krankheit haben. Auszugliedern wären
daher alle versicherungsfremden Leistungen (z.B. Empfängnisverhütung, Sterilisation, Sterbegeld u.ä.). Leistungen, die aus gesellschafts-,
sozial- oder familienpolitischen Gründen für notwendig erachtet werden, müssen künftig aus Steuermitteln finanziert werden. Für die übrigen
Leistungen muss das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V gelten; die Versorgung mit dem medizinisch Notwendigen muss gewährleistet
sein. Leistungen, deren Wirksamkeit oder medizinische Notwendigkeit nicht bewiesen ist, könnten über freiwillige
Zusatzversicherungen abgedeckt werden.
Im Interesse der Versichertengemeinschaft ist es, Überinanspruchnahme von GKV-Leistungen zu vermeiden und die Eigenverantwortung
der Versicherten zu stärken. In einigen Teilbereichen ist daher eine höhere Selbstbeteiligung durch angemessene Zuzahlungen denkbar –
verbunden mit Regelungen, die Einkommensschwache sowie chronisch Kranke vor finanzieller Überforderung schützen. Dabei ist zu
berücksichtigen, dass eine erhöhte Selbstbeteiligung die Inanspruchnahme medizinisch notwendiger Leistungen behindern kann. Auf
gesundheitsschädigende Genussmittel könnten Aufschläge auf die Umsatzsteuer erhoben werden, deren Erträge der GKV zufließen. Für
Sportunfälle könnte eine private obligatorische Unfallversicherung eingeführt werden.
2. Einführung von DRGs und ihre Auswirkungen auf die stationäre Versorgung
Seit dem 1. Januar 2003 befindet sich das deutsche DRG-System in der Umsetzung. Den ordnungspolitischen Rahmen dazu hat die Bundesregierung
durch das Fallpauschalengesetz vorgegeben. Nach der freiwilligen Einführung in 2003 werden ab 2004 alle Krankenhäuser DRGs
zunächst budgetneutral als Vergütungsinstrument anwenden. Von 2005 bis 2007 wird es eine Übergangsphase geben, in der die alten Budgets
sukzessive an die neuen, über DRGs berechneten Erlöse angeglichen werden. Mit der Einführung eines DRG-Systems als Vergütungssystem
sind für den stationären Sektor erhebliche Veränderungen verbunden.
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