Workshop 1.6 - Deutscher Verein für öffentliche und private Fürsorge

Leistungsbegrenzung in der GKV: mögliche Folgen aus Sicht der gesetzlichen Krankenkassen
Dr. Anouschka Strang, AOK-Bundesverband
Probleme der gesetzlichen Krankenversicherung
Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) gerät finanziell mehr und mehr unter Druck. Die Ausgaben für Gesundheit sind seit Beginn
der 90er-Jahre deutlich angestiegen. Dies ist das Resultat der politischen Abkehr von einer Globalsteuerung im Gesundheitswesen.
Ursächlich für die enormen Ausgaben sind u.a. Überkapazitäten in nahezu allen Versorgungsbereichen, auf struktureller Ebene die
Abschottung der einzelnen Leistungssektoren sowie auch die Ausnutzung der GKV als Verschiebebahnhof der Probleme anderer
Sozialversicherungszweige. Auf der anderen Seite hat die GKV ein Einnahmenproblem, z.B. durch Massenarbeitslosigkeit oder eine
sinkende Lohnquote. An diesen ordnungspolitischen Ursachen für die gegenwärtige Entwicklung in der GKV müssen Reformen
vorrangig ansetzen.
Leistungsbegrenzung – Möglichkeiten und Grenzen
Bei Ursachenforschung und Reformvorhaben wird häufig über Leistungsbegrenzungen diskutiert. Dahinter verbergen sich unterschiedliche
Ansätze. Es werden Leistungseingrenzungen oder -ausgrenzungen genannt, die Einführung, Ausweitung oder Differenzierung
von Zuzahlungen oder Selbstbehalten angesprochen wie auch die Aufteilung in Grund- und Wahlleistungen mit entsprechender
Differenzierung der Beitragssätze (Wahltarife) vorgeschlagen. Hinsichtlich der von den gesetzlichen Krankenkassen zu finanzierenden
Leistungen gibt der Gesetzgeber allerdings nur sehr allgemeine Anhaltspunkte vor. „Die Leistungen müssen ausreichend,
zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten“ (§ 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Darüber
hinaus haben „Qualität und Wirksamkeit der Leistungen […] dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu
entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen“ (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V). Die tatsächliche Ausgestaltung des
Leistungsgeschehens wird der gemeinsamen Selbstverwaltung, insbesondere dem Bundesausschuss Ärzte und Krankenkassen (für
ambulante Leistungen) und dem Ausschuss Krankenhaus (für stationäre Leistungen), überlassen. Nicht zuletzt aufgrund der
Therapiehoheit der Ärzte existiert „der Leistungskatalog“ im engeren Sinne eigentlich gar nicht. Öffentliche Forderungen nach einer
„Verkleinerung“ des Leistungskatalogs erscheinen damit unter einem anderen Blickwinkel.
Der Eingriff in den „Leistungskatalog“ ist zudem schwieriger als mitunter anscheinend gedacht. Denn Leistungsdifferenzierungen oder
-ausgrenzungen bringen zahlreiche Detailfragen mit sich. Die Ausgrenzung versicherungsfremder Leistungen aus der GKV wäre zwar
noch relativ leicht umzusetzen, aber schon hier ist es eine Frage der Sichtweise, ob diese Leistungen wirklich als systemfremd anzusehen
sind oder ob sie gerade auch prägendes Element einer solidarischen Krankenversicherung sind. Das Kernproblem aller Diskussionen
um Grund- und Wahlleistungen setzt allerdings schon einen Schritt früher an: Wer hat die Definitionsmacht? Wer entscheidet, wo die
Grenze gezogen wird zwischen solidarischer Grundsicherung und privater Zusatzsicherung? Ist die Politik in der Lage, entsprechende
Feststellungen zu treffen? Oder soll das die Selbstverwaltung der Krankenkassen oder die gemeinsame Selbstverwaltung im Gesundheitswesen
leisten? Wie ist der Stellenwert von Bürgern, Versicherten und Patienten bei der Leistungsdefinition? Welche Rolle spielen
deren Bedürfnisse, Selbstverantwortung, individuelles Risikoverhalten sowie eine mögliche Fehleinschätzung des künftigen
Leistungsbedarfs? Existieren medizinische Kriterien, anhand derer zwischen Notwendigem und Wünschenswertem eindeutig
unterschieden werden kann? Ist es zielführend, der Frage nach Nutzenanalysen oder gar der Betrachtung von Kosten-Nutzen-Analysen
in der Leistungsausgestaltung nachzugehen? Gibt es objektive Kriterien und wie ist, mögen sie noch so objektiv sein, deren
gesellschaftliche Akzeptanz? Hier gibt es offensichtlich mehr Fragen als Antworten.
Die Steuerungsalternativen „mehr Geld ins System“, „weniger Leistungen im System“ oder eine Kombination aus beidem suggerieren
darüber hinaus fälschlicherweise, dass in der GKV kein Optimierungspotenzial mehr steckt. Gleichzeitig begünstigen sie vielmehr die
Leistungserbringer als die Versicherten oder Patienten: Im ersten Fall wird der unter den Medizinern zu verteilende Kuchen größer und
Überkapazitäten können gehalten oder ausgebaut werden. Im zweiten Fall werden die aus der solidarischen Finanzierung ausgegrenzten
Leistungen vom Patienten gegebenenfalls aus der eigenen Tasche oder seiner privaten Versicherung, zusätzlich zum gesicherten
Einkommen des Arztes aus den Budgets der GKV, gezahlt.
Die AOK spricht sich für einen gesetzlich klar umrissenen, einheitlichen Leistungskatalog für die GKV aus, der nicht zuletzt auch eine
unerlässliche Voraussetzung für den – die solidarische Finanzierung sichernden – Risikostrukturausgleich (RSA) darstellt. Die
grundsätzliche Entscheidung über den Umfang dieses Leistungskatalogs bleibt dabei unberührt: Was ist medizinisch sinnvoll und
notwendig? Keinesfalls darf die politische Diskussion um eine Aufteilung des Leistungskatalogs der GKV in Grund- und Wahlleistungen
zur Ausgrenzung medizinisch notwendiger Leistungen aus dem Leistungskatalog führen. Allerdings sollten gesamtgesellschaftliche
Leistungen auch gesamtgesellschaftlich, also über das Steuersystem, finanziert werden.
Alternative: Wettbewerbliche Grundorientierung der GKV ...
Im Ergebnis ist die Globalsteuerung mit einer wettbewerblichen Grundorientierung in der GKV die Alternative zur derzeitig populären
diskretionären Gesundheitspolitik. Wettbewerb im deutschen Gesundheitssystem ist seit langem ein wesentliches Strukturmerkmal. Bereits
mit dem Gesundheitsreformgesetz aus dem Jahre 1988 und dem Gesundheitsstrukturgesetz aus dem Jahre 1992 sind die
Wettbewerbselemente in der GKV eingeführt bzw. verstärkt worden. Damit ist die wettbewerbliche Grundorientierung als Voraussetzung
für die Ordnung der GKV neben den klassischen Strukturmerkmalen bedarfsgerechte Versorgung, Solidarität, Parität und
Selbstverwaltung anzusehen. Schrittweise sind z.B. die Wahlmöglichkeiten für Versicherte zwischen den Krankenkassen erweitert
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