Gruppo di ricerca della Zancan Formazione - Assemblea Legislativa

MM AA DD RR EE 19) ANNO DI NASCITA MADRE _______________
20) LUOGO NASCITA MADRE _______________
21) NAZIONALITÀ 1. italiana
2. straniera
21.1) Se straniera, quale? _______________
22) SITUAZIONE LAVORATIVA 1. casalinga
DELLA MADRE
2. dipendente
3. libero professionista
4. saltuaria
5. disoccupata
6. altro __________
23) Occupazione della Madre 1. operaia
2. artigiana
3. impiegata
4. attività in proprio
5. dirigente
6. imprenditrice
7. militare/ff. oo.
8. altro __________
24) NOTIZIE PROBLEMATICHE 1. per salute psichica
RELATIVE A MADRE
2. per gravi motivi salute
(anche compresenti)
3. per droghe
4. per alcol
5. per gioco d’azzardo
6. per detenzione
7. per precedenti penali
8. altro __________
24.1) Tipologia eventuali P.I.C. 1. in (o già in) Giustizia
della madre
(anche compresenti)
2. in (o già in) SERT
3. in (o già in) CSM
4. in (o già in) Servizi E.L.
5. altro __________
V71 25) PRESENZA DI RAPPORTI 1. no, xché defunti
CON I NONNI
2. no, xché in altro paese
3. no, xché molto distanti
4. no, xché in conflitto con gen.
5. sì, saltuari
6. sì, regolari
7. sì, perché conviventi
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