5502 ve 5510 Sayılı Kanunlara Göre - asmmmo

T.C.SOSYAL GÜVENLK KURUMUSGORTALI E GR BLDRGES(4/1-a-b kapsamndaki sigortallar için)Ek-4SOSYAL GÜVENLK SCL NUMARASI(T.C.Kimlik Numaras)A-SGORTALININ KMLK BLGLERBELGENN MAHYETlkTekrar1 Ad2 Soyad3 lk Soyad4 Baba Ad11 Yabanc Uyruklu se Ülke Ad12 Örenim durumulkör.LiseÖn lisansLisansOkur yazar Dier5 Ana Ad6 Doum Yeri13 Askerlik durumuErBalangç-Biti Tarihi…/…./……-…./…./……Yedek Sb7 Doum TarihiMuafTecilli8 CinsiyetiErkekKadn9 Medeni HaliEvli BekarNÜFUSA KAYITLI OLDUU YERllçe10 Mahalle/KöyCilt NoAile SraNo(Hane-Kütük)(Birey) Sra Nokametgah adresi :Bulvar: …………………….……… Cadde: ………………...….....Sokak:……….. D Kap No:……………..… ç K.No:………………....Mahalle/Köy:……………………...…. Posta Kodu : ……………………..……14lçe:…………………………...... l:…………………………….....GöreviEv TelCep TelB- SGORTALININ SOSYAL GÜVENLK BLGLER15SigortallkTürü/'kodu4 (a) Hizmet Akdine Tabi Çalan4 (b) Muhtar ile Hizmet Akdine BalOlmakszn Kendi Adna ve HesabnaBamsz ÇalanSigortallk Kodu16Sigortal Kanununun30. Maddesine GöreÇaltrlyorsaEski HükümlüÖzürlüTerör Maduru1701.10.2008 Tarihinden ÖnceÇalm seKurumuSicil NumarasSSKBa-KurEmekli Sand506-G.20. mad. san.18 Yallk Ayl Alyorsa Devam Etmek stedii Sigorta KoluSosyal Güv.Dest.PrimiTüm Sig. Kollar19 4-1/b Kapsamndaki SigortalnnMesleiMeslek liMeslek lçesi20 Sigortalnn e Balad Tarih…./…./……...C-BEYAN VE TAAHHÜTLERYukarda yazl hususlarn gerçee uygun olduunu ve olabilecek deiiklikleri derhal Kuruma ve verene21bildireceimi beyan ederim. …./……/……….Sigortalnn Ad- Soyad:mzasYER SCL NUMARASI22 ÜNTE KODU LÇE KONT23M KOLU KODU YER SIRA NUMARASI L KODUALT VESK YENKODU NOLGL KURUM/KURULU/ VERGDARES / ODA /TCARET-ESNAF SCLNUMARASI24verenin/yerinin/lgili Kuruluun Ad-Soyad/Ünv.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………verenin/yerinin/lgili Kuruluun AdresiBulvar: …...………….………....…… Cadde: …..……………….........Sokak:………………...…. D Kap No:………... ç K.No:………...Mahalle/Köy:………………….……..…… Posta Kodu : …………..…….lçe:…………………...…..... l:…………........................Yukarda yazl hususlarn sigortalnn nüfus cüzdanndaki ve beyan ettii resmi belgelerdeki kaytlara uygun bulunduunu ve doru olduunu beyanederim.…..…./…...…./………....Onaylayann YetkilininAd Soyad, mzas, Mühür veya Kaesi220Yeni Sosyal Güvenlik UygulamasıAnkara SMMMO