5502 ve 5510 Sayılı Kanunlara Göre - asmmmo

sigortalı, iştirakçi, emekli ve diğer hak sahipleri için Sağlık Bakanlığınabağlı birinci basamak sağlık kuruluşları tarafından verilecek sağlık hizmetlerinidoğrudan hizmet alımı sözleşmesiyle sağlamaya yetkili olduklarıhüküm altına alınmıştır. Sağlık Bakanlığı ise, sözleşmede belirtilen tutarkarşılığında yukarıda belirtilen kurumların sağlık yardımlarını karşıladığıkişilere birinci basamak ve kuruluşlarda verilmesi gereken her türlü sağlıkhizmetini sunmakla yükümlüdür ve sözleşmede belirlenen tutar dışındabu kurumlardan ve sağlık yardımı sağlanan kişiden ayrıca bir bedel isteyemeyecektir.Düzenleme bir anlamda birinci basamak sağlık hizmetleri sunumunun SağlıkBakanlığı’na devrini ifade etmektedir. Uygulamada buna kapitasyonyöntemi denilmektedir. 34 Kapitasyon yöntemi, sağlık hizmet sunucusuna,kişi başına yapılacak ödemeyi ifade etmektedir. Bu yöntemde kişilerinsağlık hizmetinden yararlanıp yararlanmadığının da bir önemi bulunmamaktadır.Finansmanı sağlayacak kurum, bu ödeme yöntemi ile kişilerinhastalanması nedeniyle oluşan ödeme riskini, sağlık hizmeti sunan kurumadevretmektedir. Artık Sağlık Bakanlığı, birinci basamak sağlık hizmetlerindekişi başına ödeme aldıktan sonra, kapsamdaki kişilerin giderlerinintoplam gelirlerden fazla olması durumunda ortaya çıkacak gider fazlasınıkarşılama riskini de üzerine almış olmaktadır. 35III .3 –SAĞLIK HİZMET SUNUCULARININ KAYIT VE BİLDİRİMİKurum ile sözleşmesi olan tüm sağlık hizmeti sunucuları, sağlık hizmetisunduğu tüm kişilere ait sözleşme hükümlerinde yer verilen bilgileri,belirlenen yöntemlere ve süreye uygun biçimde elektronik ortamda veyayazılı olarak Kuruma göndermek zorundadır. Bu bilgiler gönderilmeksizintalep edilen sağlık hizmeti bedelleri, bilgiler gönderilinceye kadar ödenmeyecektir.(5510/78-1)Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişinin sağlık bilgileriningizliliği esastır. Sağlık bilgilerinin ne şekilde korunacağı, ulusal güvenliknedeniyle sağlık bilgisi paylaşıma açılmayacak kişilerin tespiti ilgilibakanlıkların önerisi üzerine Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı’ncatespit edilecektir. (5510/78-2)III .4 –SÖZLEŞMELİ SAĞLIK HİZMET SUNUCULARINAYAPILACAK ÖDEMELERIII .4 .1 – Genel olarakKurum sözleşmeli sağlık hizmet sunucularına Kuruma fatura ettikleri tutarlıyukarıdaki şekilde ödeyecektir. Yani, Sağlık Hizmetleri FiyatlandırmaKomisyonunca belirlenen sağlık hizmetleri bedeli üzerinden ödemede bu-34 KURTULMUŞ, Sevgi: Sağlık Ekonomisi ve Hastane Yönetimi, Değişim Dinamikleri Yayınları, İstanbul 1998,s:10935 ÇELİK, Hüseyin: “Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinde Kapitasyon Uygulaması”, http://www.medimagazin.com.tr/birinci-basamak-saglik-hizmetlerinde-kapitasyon-yontemi-uygulamasi-ky-51162.html, (Erişim:13.07.2007)462Yeni Sosyal Güvenlik UygulamasıAnkara SMMMO