5502 ve 5510 Sayılı Kanunlara Göre - asmmmo

SOSYAL GÜVENLK KURUMU BAKANLIIGENEL SALIK SGORTASI GR BLDRGESBarkot No:Ek-1SOSYAL GÜVENLK SCL NUMARASIBELGENN MAHYETlkTekrarA- SGORTALININ KMLK BLGLER1 Ad11 Yabanc Uyruklu ise Ülke Ad2 Soyad3 lk Soyadlköretim Lise4 Baba Ad12 Örenim DurumuLisansLisansüstü5 Ana AdOkuryazar: Dier6 Doum YeriBalangç - Biti Tarihi7 Doum Tarihi…./…./……… -…./…./………13 Askerlik DurumuErYedek Sb8 CinsiyetiErkek KadnMuaf Tecilli9 Medeni Hali Evli Bekarkametgah Adresi :NÜFUSA KAYITLI OLDUU YERlBulvar: …………………….… Cadde: ……………....….....lçe10 Mahalle/KöyCilt NoAile Sra No (Hane-Kütük)14 Sokak:……………….... D Kap No:……..… ç K.No:…………Mahalle/Köy:…….…...…. Posta Kodu : ………………..……Birey sra Nolçe:……………………...... l:………………………….....16 SigortalnnStatüsüB- SGORTALININ SOSYAL GÜVENLK BLGLER60/c-1 Aile çi Geliri Aylk Asgari Ücretin Üçte60/gBirinden Az Olanlar60/c-2 Vatansz ve Smaclar60/c-7 2828 sayl K. Kapsamnda Olanlar60/c-7 Anasz ve Babasz Çocuklar60/c-9 442 sayl K.74. Maddesinin 2 Fkrasna Göre60/gGörevlendirilenlerAile çi Geliri Aylk Asgari Ücretin ÜçteBiri le Asgari Ücret Arasnda Olanlar60/g Aile çi Geliri Aylk Asgari ÜcretleAsgari Ücretin ki Kat Arasnda OlanlarAile çi Geliri Aylk Asgari Ücretin kiKatnn üzerinde Olanlar1760/d60/e01.10.2008 Tarihinden ÖnceÇalm iseOturma zni Alm Yabanclarsizlik Ödenei AlanlarKurumuSSK60/g 60.Maddenin Dier Bendleri KapsamDnda Kalan ve Baka Bir Ülke SalkSigortasndan YararlanmayanlarBa-KurEmekli Sand 506-G.20.Mad.San.18Genel Salk Sigortasnn Balad Tarih….../……/……….C-BEYAN VE TAAHHÜTLER19Yukarda yazl hususlarn gerçee uygun olduunu ve olabilecek deiiklikleri derhal Kurumabildireceimi beyan ederim. …./……/……….Sigortalnn Ad-SoyadmzasYER SCL NUMARASI20M KOLUKODUÜNTE KODUESKYENYER SIRA NUMARASIL KODU LÇE KODU KONT NO ALT V.21verenin Ad-Soyad / Ünv.yerinin/ lgili Kuruluun Ad…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….../……/……….Onaylayann YetkilininAd Soyad, mzas, Mühür veya Kaesiverenin / yerinin / lgili Kuruluun Adresi…………………………………….…………………………………………………………………….…………………………………………………………………….…………………………………………………………………….…………………………………………………………………….………………………………Yukarda yazl hususlarn sigortalnn nüfus cüzdanndaki ve beyan ettii resmi belgelerdeki kaytlara uygun bulunduunu ve doru olduunu beyanederim.420Yeni Sosyal Güvenlik UygulamasıAnkara SMMMO