5502 ve 5510 Sayılı Kanunlara Göre - asmmmo

5 Ana Ad7SOSYAL GÜVENLK SCL NUMARASI(T.C.Kimlik Numaras)1 Ad2 Soyad3 lk Soyad4 Baba Ad6 Doum YeriDoum Tarihi8 Tashihli doum tarihi9 Kaza-i Rüt Karar10 Cinsiyeti11 Medeni Halillçe12 Mahalle/KöyCilt NoAile SraNo(Hane-Kütük)(Birey) Sra NoErkekNÜFUSA KAYITLI OLDUU YERT.C.SOSYAL GÜVENLK KURUMUSGORTALI E GR BLDRGES(4/1-c kapsamndaki sigortallar için)VarEvliA-SGORTALININ KMLK BLGLERYokKadnBekar131415BELGENN MAHYETYabanc Uyruklu se Ülke AdÖrenim DurumuSon Örenim Biti TarihiAskerlik Durumukametgah AdresiMahalle / Köy : ………………………………Barkod No:TecilliSokak :…………………… D Kap No:……………. ç Kap No:……………Posta Kodu……………lçe : …………..………………… l : ……………………………………………..Erlk kez göreve giriTekrar göreve giriMuafBulvar………………………….Cadde :……………..………….…………B-SGORTALININ SOSYAL GÜVENLK BLGLER16EK - 4-A……………/…………../………………..Balangç Tarihi Terhis Tarihi……/……./……… - ……../……./………Yedek Sb17Daimi kadrolu çalanlarSözlemeli çalanlar657 sayl Kanunun 86. maddesiuyarnca vekil olarak atananlarSeçimle veya atama yoluyla kamuidarelerinde göreve girenlerBabakan, Bakanlar, T.B.M.M.Üyeleri,Belediye Bakanlar, l Encümen ÜyeleriMemur Sendikalarnda Ücretsiz izinli olarakgörev alanlarAskeri örencilerEmniyet Genel Müdürlüü hesabna Fakülte veyaveya Yüksekokullarda okuyan örenciler18 Sigortalnn e Balad Tarih…………../……...…./………...…...19 Hizmet Snf20 Görev Ünvan21 Kurum Sicil Numaras01.01.2009 Tarihinden Önce KurumuSSKBAKUR EMEKL SAN. 506-G.20. MAD. SAN.22Hizmeti varsa;Sicil Numaras23 C- YER BLGLERyerinin (Kurumun) AdGörev Yaplan Birim Adyerinin (Kurumun)AdresiYER SCL NUMARASIBulvar …………………...Cadde: …………….….....Sokak:…………Dkap No:…...… çK..No………Mahalle/Köy:……………………Posta Kodu : …………….lçe:…………….... l:….....................SAYMANLIK VE KURUM NUMARASIL KODULÇEKODUÜNTE KODUESKYENYukarda yazl hususlarn sigortalnn beyan ettii nüfus cüzdanndaki bilgiler veresmi belgelerdeki kaytlara uygun bulunduunu ve doru olduunu kabul ederim.……./……./……..Kurum Yetkilisinin;Ad-Soyad :Ünvan :Mühür veya Kae / mza222Yeni Sosyal Güvenlik UygulamasıAnkara SMMMO