Andrews’ Deri Hastalıkları Klinik Dermatoloji

116 KONTAKT DERMATİTLER VE İLAÇ ERÜPSİYONLARI
kullanılan benzer bir veritabanı bu bilgilendirme ile ilgili hazır
bir referans kaynağı olarak tavsiye edilmektedir. Belli bir ilacın
özel bir reaksiyona neden olma olasılığının değerlendirilebildiği
bir algoritm geliştirimiştir. Aşağıda özetlenen bu algoritm,
hastanın değerlendirilmesinde bir yol olarak kullanılabilir:
1. İlaçla ilgili önceki genel deneyimler: Şüphelenilen ilacın daha
öncesinde hastada reaksiyon yaptığı gözlenmiş mi? Eğer
böyleyse, hangi sıklıkta? Ayrıca hastaya herhangi bir ilaçla
daha önce bir reaksiyon gelişip gelişmediği, en son olan
erüpsiyonun önceki uygulanan ilaç ile çapraz reaksiyon verip
vermediğinin tespiti açısından sorulmalıdır.
2. Alternatif etyolojik belirteçler: Hastadaki erüpsiyona sebep
olabilecek diğer olası nedenler nelerdir? Ekzantem, ilaç reaksiyonuna
bağlı olmayıp, ilişkili olan bir viral hastalıktan
dolayı olabilir.
3. Olayların zamanlaması: Şüpheli olan ilaç kullanımı sonrasında
ilişkili olan erüpsiyon ne zaman meydana geldi? Hastadan
detaylı öykü alınması ve hemşire notlerı da dahil dikkatlice
hastanın kayıtlarının gözden geçirilmesi bütün ilaç
tedavisinin kronolojik olarak belirlenmesinde faydalı olur.
4. İlaç düzeyleri ve aşırı doz belirtileri: Uygulama oranları
(vankomisin kırmızı adam sendromu) veya toplam doz (altına
karşı likenoid reaksiyonlar) ile ilişkili bazı reaksiyonlar
bilinmektedir.
5. Kesilmeye yanıt: Şüpheli olan ilaç kesildiğinde erüpsiyon
gerilemekte midir? Çünkü devam edildiği halde belli erüpsiyonlar
gerileyebilir, bu yararlı, fakat reaksiyona ilacın neden
olduğunu kanıtlamak için kesin olmayan bir kriterdir.
6. Yeniden karşılaştırma: Eğer kullanılan bir ilaç, tekrar uygulandığında
reaksiyona neden oluyorsa, bu ilacın gerçekten
reaksiyona sebep olduğunun oldukça güçlü bir kanıtını
oluşturur. Doz artımı ile meydana gelen reaksiyonlar da ayrıca
bu grup içinde kabul edilmelidir. Bazı özel reaksiyon
tiplerinde (ör:ekzantemler) orjinal dozun küçük bir oranda
değiştirilmesinde bile reaksiyon gelişebilir. Reaksiyon ciddi
ise yeniden karşılaştırma imkansızdır.
Patojenez
İlaç reaksiyonların bir çok tipinde, patojenez bilinmemektedir.
Bir çok istenmeyen ilaç etkisinden klasik immün mekanizmalar
sorumlu görülmemektedir. Bununla beraber, yeniden karşılaşmada
bir çok reaksiyonun ani ortaya çıkışları immünolojik belleği
düşündürmektedir. Bazı vakalarda ilaç erüpsiyonları, ilacın
normal farmakolojik etkilerinden kaynaklanabilir (ör: ürtiker,
aspirin ya da beta blokerlerle kötüleşebilir). Reaksiyonlar, hastanın
ilaç kullanımına ya da metabolitine olan immün duyarlılığına
bağlı olarak gerçekten immünolojik kökenli olabilir. Penisiline
karşı oluşan Ig E antikorlarının ürtiker yapması buna örnek
olarak verilebilir. Hastanın genetik olarak belirlenmiş ilaç metabolizması,
reaksiyonun oluşma olasılığını belirleyebilir. Bazı
ilaçların yavaş asetilleyicileri, ilaç yan etkilerinin gelişmesinde
yüksek risk oluşturabilir. Antikonvülsan ve sülfonamid aşırı duyarlık
reaksiyonlarında, ilacın potansiyel ve reaktif toksik metabolitleri
proteinlerle bağlanabilir ve immünolojik reaksiyonları
arttırabilir. Tutulan hastalar in vitro testlerde, bu toksik metabolitlere
daha duyarlı görünmektedirler. Sülfonamid hipersensitivite
reaksiyonlarında, immünolojik hedef ilacın kendisinden
çok, normal ya da, endoplazmik retikulumda aktif sülfonamid
metabolitlerinin bağlandığı ilaçla uyarılmış proteinler olabilir.
Bu doğrulanacak olursa, ilaç kullanımı kesildiğinde hipersensitivite
sendromunun uzun süreli seyrini açıklayabilirdi. Bir hipersensitivite
reaksiyonu olan hastaların aile üyeleri, toksik ilaç
metabolitlerine benzer duyarlılıklar gösterir ve bu duyarlılık
HLA alt grupları ile ilişkili bulunmuştur. Buna ek olarak, hastanın
immün durumu ve klinik durum yan etkilerin oranını etkileyebilir
ki, buna örnek olarak AİDS hastalarındaki artmış ilaç
reaksiyonu oranları sayılabilir.
Yukarıda anlatılan klinik değerlendirmeye ek olarak, doğrulamak
amacıyla özel bazı testlerin yapılması tam bir değerlendirme
için gereklidir. Tip 1 hipersensitivite reaksiyonlarının belirlenmesinde
deri testleri en uygun yöntemdir. En sık olarak
penisilin, lokal anestezikler, insülin ve aşıların yan etkilerinin
değerlendirilmesinde bu testler kullanılmaktadır. Penisilin Tip 1
allerjisinin belirlenmesinde RAST testinin %20 yanlış negatif olma
olasılığı bulunmaktadır, bundan dolayı bu test deri testlerini
takiben yapılmak zorundadır. En son yapılan tiplerinde,
RAST testleri deri testlerinin yerini alamaz. Bazı morbiliform
ilaç erüpsiyonları ve fiks ilaç erüpsiyon vakalarında, intradermal,
prick deri ve yama testlerinin de faydalı olduğu gösterilmiştir.
Hastaların lenfotoksisite denemelerindeki belirli ilaçlardaki
metabolizmaları bir yan etki ile ilişkili olabilir. Bu tür testler
kullanışlı olabilir fakat pahalı, zaman alıcıdır ve faydaları antikonvülsan
veya sülfonamid hipersensitivite reaksiyonu gibi
bazı özel durumlarla sınırlıdır.
Hastaya, gelişmiş olan reaksiyonla ilgili net tavsiyede bulunulmalıdır.
Hastadaki reaksiyonun ilaçla olma olasılığı nedir?
Hasta ilacı yeniden alabilir mi, alabilirse nasıl bir reaksiyon gelişebilir?
Hangi çapraz reaksiyonlar bilinmektedir? Hasta başka
hangi diğer ilaçlardan kaçınmalıdır? Beklenmeyen reaksiyonlar
ilaç firmalarına ve üreticilere bildirilmelidir.