Andrews’ Deri Hastalıkları Klinik Dermatoloji

Pemfigus Vulgaris
461
kullanımı bildirilmiştir. Tolerabilitesi ve basit dozaj cetveli nedeniyle
mikofenolat mofetil azatiyopirin yerine günümüzde yaygın
olarak kullanılmaktadır. Diğer daha az kullanılan ajanlar
siklofosfamid ve metotreksattır. Klinisyenlerin yaklaşık %40’ı
prednizonu steroid azaltıcı ajanla değiştirmeyi hedeflemişken,
diğerleri düşük doz prednizonla devam etmeyi uygun bulmuşlardır.
Bu araştırma, tüm dünyanın uzmanları arasında bu zor
hastalığı yönetme konusunda ciddi değişiklikler olduğunu düşündürmektedir.
Kullanılan çoğu ajan immünsupresif olmasına rağmen etki
mekanizması sadece T-hücre ve antikor üretimi supresyonu değildir.
Metilprednizolon pemfigusun antikor kaynaklı akantolizisini
direkt olarak bloke eder. Dsg3 ve periplakini kodlayan
genlerin ekspresyonunu upregüle eder, E-kaderin, Dsg1 ve
Dsg3 ölçülebilen seviyelerini artırır ve bu adhezyon moleküllerinin
fosforilasyonuna engel olur. Bu etkilerin çoğu pemfigus
antikorlarını antagonize eder.
Yerel Tedavi
Deri lezyonları ilerlemiş vakalarda çok ağrılıdır. Yaygın sıyrık
yüzeyler varlığında günlük banyolar kalınlaşmış krutları uzaklaştırmada
ve kötü kokuyu azaltmada yardımcıdır. Yanıkların
lokal tedavisinde sıklıkla kullanılan %1 gümüş sülfadiazin (Silvadene),
etkili yerel antimikrobial ajan olarak sınırlı hastalığın
tedavisinde uygundur. Daha yaygın hastalıkta yanık üniteleri
için hazırlanmış gümüş nitrat emdirilmiş pamuk tabakaları kullanılabilir.
Çok lokalize alanlar Acticoat 7 yada Aquacell Ag gibi
gümüş nitrat emdirilmiş örtülerle tedavi edilebilir. Ağrılı dudak
ve ağız ülserleri eşit miktarlarda Maalox ve difenhidramin
hidroklorid eliksir karışımı(Benadryl) ya da visköz ksilokain
özellikle yemeklerden önce fayda sağlayabilir. Çeşitli ticari gargaralar
rahatsızlığı ve kötü kokuyu azaltmada yardımcı olur. Sınırlı
hastalığı olan bazı hastalarda potent topikal kortikosteroidler
ve topikal takrolimus başarılı olmuştur.
Sistemik Tedavi
Şiddetli hastalıkta yaygın tedavi metodu hastalığı kontrol etmeye
yeterli prednizon dozuyla başlamak olmalıdır. Yüksek dozda
prednizon (100-150mg) bazen gerekebilir ama uzamış yüksek
dozlar ciddi morbidite ve mortalite ile birlikte olduğundan adjuvan
tedavi erken başlanmalıdır. Tedavinin erken döneminde
1mg/kg/gün prednizon dozu yetersiz kalırsa doz, sıklıkla bölünmüş
doz olarak 1mg/kg günde iki defa olmak üzere arttırılmalıdır.
Genellikle mikofenolat mofetil günde iki kez 1-1.5g
dozda steroid azaltıcı ajan olarak, seçilir. Gastrointestinal intolerans
en sık yan etkisidir ve kan sayımları kontrol edilmelidir.
Hastalık yanıt vermezse plazmaferez ya da intravenöz immünglobülin
(IVIG) tedaviye eklenir. Azatiyopirin mikofenelat
mofetilden daha ucuzdur ve maliyet ön planda bir konu olduğunda
sıklıkla seçenek olarak kullanılır. En iyi doz ayarlaması
hastanın tiyopürin metiltransferaz (TPMT) düzeyinin ölçümlerine
dayanılarak yapılır. Hastaların çoğu ilacı hızlıca metabolize
eder ve eğer TPMT ölçümü yapılmamışsa tedavi dozunun altında
kalınabilir. Yüksek enzim seviyesine sahip hastalarda 2,5-
5mg/kg/gün dozları gerekebilir. Orta enzim seviyeli hastalar 1-
3mg/kg/gün ile tedavi edilir. Enzim seviyesi yetersiz olan hastalar
ya çok düşük dozlarda ya da farklı bir ajanla tedavi edilmelidir.
Allopurinol ilacın metabolizmasıyla etkileşir ve artmış
serum seviyeleri toksisiteye sebep olabilir. Dirençli hastalığa sahip
hastalar siklofosfamidle tek başına ya da plazmaferezle birlikte
tedavi edilebilir. Plazmaferez tek başına kullanıldığında rebound
antikor üretimi izlenebilir ancak plazma hücrelerinin rebound
klonu sitotoksik ajanların etkilerine karşı duyarlanmıştır.
Günlük ya da atımlı siklofosfamid dozajları kullanılabilir. Atım
(pulse) dozu genellikle MESNA kurtarma ile birlikte verilir ve
daha az mesane toksisitesi ile ilişkilidir. Her iki dozaj uygulaması
gün içinde erken olarak ve mesane toksisite riskini minimalize
etmek için etkin hidrasyonla birlikte planlanmalıdır. Kan sayımları
mutlaka yakından takip edilmelidir. Yüksek doz kortikosteroid
ve immünsupresanların diğer yan etkileri; diabet, enfeksiyon,
hipertansiyon ve kalp, akciğer hastalıklarıdır. Tüm bu
riskler gözlenmelidir ve hastalar hassas yara bakımı ve sıvı elektrolit
takibi almalıdır. Siklofosfamid tedavisini kaldıramayan
hastalarda klorambusil kullanılabilir, ancak artmış hematolojik
malinite riski mevcuttur. IVIG geleneksel tedavilere yardımcı
olarak kullanılacağı gibi monoterapi olarak da kullanılmıştır.
Etki başlangıcı oldukça kısadır ve 1-2 hafta içinde görülebilir.
Tanı ne kadar erken konur, tedavi ne kadar erken başlarsa
prognoz o kadar iyidir. Tedavinin etkileri günlük yeni lezyon
sayısı ve yeni lezyonların iyileşme hızıyla tahmin edilebilir.
Dsg3 antikoru olan hastalarda kutanöz hastalık remisyonda izlenirken
mukozal lezyonlar hala aktif olabilir. Pemfigus antikor
titreleri özafagus substratında uygulanarak titrelerde düşüş bakılır.
Tedavinin 4-8. haftalarında yeni bül oluşumu baskılanmamışsa
prednizon dozu 150mg/gün’e artırılabilir. Ciddi progresif
hastalıkta doz ayarlamaları mutlaka daha sık ve agresif olarak
yapılmalıdır. Günlük dozları bölmek genellikle daha iyi etkinlik
sağlayabilir ancak aynı zamanda da çok adrenal supresyonla
sonuçlanabilir. Ek olarak, oral dozlara yanıtsız vakalarda
2-3saatlik periyotta 1g/gün dozunda megadoz kortikosteroid
(Solu-medrol) inravenöz pulse olarak verilebilir. Tedavisiz hastalık
çoğunlukla öldürücüdür ama klinisyen tedavideki hastaların
en sık ölüm sebebinin tedavi yan etkileri olduğunu hatırlamalıdır.
Steroid bağımlılığını azaltan adjuvan tedavi mortaliteyi
azaltmıştır.
Medikasyon klinik hastalık baskılanana ve serumda pemfigus
antikorları kaybolana dek devam edilir. Uzun zaman antikor
tespit edilmediği zaman DİF testi tekrarlanmalıdır. Negatif
DİF testi tedavi kesilmesinden sonra uzun remisyonu belirtir.
İmmünsüpresan tedavi, erken stabil PV’un başarılı tedavisi
olarak bildirilmiştir. Kortikosteroid kullanımına kontrendikasyon
ya da yalnızca sınırlı hastalık varlığında bunlar tek ajan olarak
kullanılabilir. Bununla birlikte genellikle kombine tedavi
hastalığın erken kontrolünde üstündür.
PV’li 32 hastada dekzametazon-siklofosfamid tedavisi çalışılmıştır.
Aylık atımlar ardışık, ayda bir 3 gün intravenöz dekzametazon
(136mg), 2.gün inravenöz siklofosfamid (500mg)u içermektedir.
Atımlar arasında günlük oral siklofosfamid (50mg) ve
azaltılan dozlarda oral kortikosteroid verilmiştir. Tüm hastalar
yanıt vermiştir. İki–sekiz atım sonrası kısmi düzelme tespit edilmiştir.
Tam remisyon sağlamak için 8-32 atım gerekmiştir. Atımlı
tedavinin süresi hastalığın şiddeti ve remisyon sağlamak için
geçen süreyle orantılıdır.
Prednizon ve antimetabolit tedaviye yanıtsız 20 hastanın
17’sinde oral siklofosfamid başarılı olmuştur. Tam remisyon
sağlamak için geçen ortalama süre 8,5 ay ve tedavinin ortalama
süresi 17 aydır. Plazmaferez dokuz hastada kullanılmıştır. Beş