Andrews’ Deri Hastalıkları Klinik Dermatoloji

74 ATOPİK DERMATİT, EKZEMA VE ENFEKSİYOZ OLMAYAN İMMUN YETMEZLİK HASTALIKLARI
daha sonra atopik dermatit geliştirecek olan çocuklarda anlamlı
ölçüde yüksektir.
Kutanöz sinirler ve ürettikleri maddelerdeki (nöropeptit)
bozukluklar da atopik dermatitte rol oynar. Bunlar anormal vasküler
yanıtlar, azalmış kaşıntı eşiği ve olasılıkla atopik derideki
immunolojik dengesizliklerin bir kısmını açıklayabilir. Atopik
hastalarda periferal pruriseptörlerin aktivasyonunda azalma olduğunun
gösterilmesi, lezyonlu derideki kaşıntının primer afferent
nöronlardan çok, değişmiş spinal uyarılardan kaynaklandığını
düşündürmektedir. Atopik derinin asetilkolin içeriği belirgin
ölçüde artmıştır ve asetilkolin atopik belirti ve bulguların
ortaya çıkmasında rol oynayabilir. İntradermal olarak enjekte
edilen asetilkolin kontrol grubunda ağrı oluştururken, atopik
dermatitli hastalarda belirgin pruritusa neden olur.
Atopik hastalarda normal görünen deride bile epidermal bariyer
anormaldir. Transepidermal su kaybındaki (TESK) artış
hastalığın şiddeti ile doğru orantılıdır. Atopik dermatit çevredeki
nemin azalmasına bağlı olarak genellikle kışın kötüleşir. Stres
de TESK’yi artırır. Bu durum steroidin hızlı kesilmesi ve stresle
birlikte görülen alevlenmeleri açıklar. Derinin nemlendirilmesi,
merhemler ve oklüzyon gibi yöntemlerle bariyer fonksiyonunun
iyileştirilmesi atopik dermatitin tedavisinde çok önemli bir
rol oynar.
Atopik hastalığı olan birbirinden bağımsız gruplarda yüksek
afinite reseptörü IgE’de kalıtsal bir mutasyon bildirilmiştir.
Atopik ailelerin %60’ında kromozom 11q’nun bu bölgesi atopiyle
ilişkilendirilmiş ve atopik ailelerin %17’sinde yüksek afinite
IgE reseptör geninin β-alt ünitesinde spesifik bir nokta mutasyonu
tespit edilmiştir. Yüksek afinite IgE reseptörü mast hücreleri,
monositler ve Langerhans hücrelerinde bulunur. Mast hücreleri
üzerindeki reseptörlerin uyarılmasıyla IL-4 gibi Th2 sitokinleri
salınır ve uyarılmış bu mast hücreleri doğrudan yerel B
hücre IgE sentezini düzenleyebilir.
Atopik diyatezin ortaya çıkmasında çevresel faktörler de
açık bir role sahiptir. Standart yaşam koşulları ve hijyenin iyileştirilmesi
ile atopik hastalık dramatik ölçüde artmıştır. Atopik
dermatit gelişmiş bölgelerde daha sıktır. Atopik dermatitli deride
Th2 hücrelerinin yüzdesindeki artış, ev tozu akarları ya da
çayır poleni gibi alerjenlere özgü olabilir. Atopik dermatitli hastalarda
ev tozu akarlarına yönelik IgE antikorları sıklıkla yüksek
düzeyde bulunur ve bu IgE atopik derideki Langerhans
hücrelerine bağlıdır. Ancak ev tozu akarlarının eradikasyonu ve
prick testleri ile atopik dermatitin iyileşmesi arasında çok az bir
ilişki vardır. Ev tozu akarları için yama testi uygulanması tartışmalıdır.
Reaktivite oranları son derece yüksektir ve sıklıkla
semptomlarla çok az ilişkilidir. Ev tozu akarları her yerdedir ve
çevreden bunların temizlenmesi çok zordur. Ev tozu akarlarına
maruziyeti azaltmayı amaçlayan hipoallerjenik yastıklar ve çarşaflar
çok pahalıdır ve etkinliklerine dair veriler karmaşıktır.
Atopik hastalardaki besin ve aeroallerjenlere karşı yüksek duyarlık
prevalansı inkar edilemez ancak alerjik hastalığa genel
yatkınlığı temsil ediyor olabilir. Bu allerjenler ve kutanöz hastalık
arasındaki neden sonuç ilişkisi her hastada IgE ölçümleri ve
kör provokasyon testleriyle kanıtlanmalıdır. Diyet kısıtlamaları,
yalnızca anamnez ya da laboratuar çalışmalar besinlerin önemli
bir tetikleyici olduğunu çok güçlü bir şekilde desteklediğinde
yapılmalıdır. Bebeklerde süt alımının kısıtlanması durumunda
yeterli beslenmenin sağlandığından emin olunmalıdır.
Bazı epidemiyolojik çalışmalar atopik diyatezin bulaşıcılığını
ya da bulaşıcı çevresel faktörlerin olaydaki rolü üzerinde durmaktadır.
Atopik dermatit insidansı, düşük insidanslı bölgeden
yüksek insidanslı bölgeye taşınanlarda artmaktadır. Afrikalı ve
Yeni Gineli köylüler şehirlere taşındıklarında atopik hastalık geliştirme
insidansları yükselir. Köylerine döndüklerinde tüm
köylülerde astım insidansı artar. Bu bulgular kalıtımsal ve çevresel
faktörlerin karmaşık etkileşimini düşündürmektedir.
Ayırıcı tanı
Yüz, boyun, antekübital ve popliteal fossayı simetrik olarak tutan
tipik atopik dermatiti teşhis etmek zor değildir. Atopik dermatite
benzeyebilecek dermatozlar arasında seboreik dermatit
(özellikle bebeklerde), irritan ya da allerjik kontakt dermatit,
numuler dermatit, skabies ve psoriasis (özellikle palmoplantar)
yer alır. Bazı immün yetmezlik sendromları (aşağıya bakınız)
atopik dermatite çok benzeyen ya da aynı lezyonlarla kliniğe
yansıyabilir.
Histopatoloji
Atopik dermatitin histolojisi lezyonun evresi ve kaşıntının derecesine
göre değişiklik gösterir. Hiperkeratoz, akantoz ve ekskoriyasyon
sıktır. Stafilokokal kolonizasyon histolojik olarak tespit
edilebilir. Dermal infiltratta eozinofiller görülmese de eozinofil
majör bazik protein (MBP) boyaması ile çoğu olguda birikim
gösterilir. Atopik dermatit ile kişisel ya da ailesel solunumsal
atopi öyküsü olanlarda ağır MBP birikimi görülür. Bu özellik ailesel
ya da kişisel solunumsal atopi öyküsü olmayan kişilerde
pek görülmez.
Genel Yaklaşım
Bebek ve Çocuklar Stres, sıcak ve eksternal irritanlar kaşıntı
ve dermatit atağını başlatabilirler. Sıcak banyolar, alkali sabunlar,
aşırı ovalama ve fırçalamadan kaçınılmalıdır. Su ılık olmalı
ve yalnızca kirli deri için hafif bir temizleyici kullanılmalıdır.
Banyodan hemen sonra deriye bir buhar bariyeri uygulanmalıdır.
Bu “ıslanma ve yağlanma” tekniği hastaların çoğunda
belirgin derecede etkili olmaktadır. Kremler ve losyonlar içindeki
koruyucular muhtemel kontakt allerjenler olabileceklerinden
tolere edilebiliyorsa merhem şeklinde bazlar tercih edilmelidir.
Deriye uygulamadan önce avuç içleri arasında çok az bir miktar
ovaladıktan sonra çok ince bir tabaka beyaz vazelin sürülebilir.
Vazeline karşı allerji son derece nadir olmakla birlikte otörlerden
biri (DME) kontakt hipersensitivite semptomları olan bir
hasta görmüş ve hastada farmasötik düzeydeki beyaz vazeline
karşı yama testi yanıtı olduğunu tespit etmiştir. Banyodan sonra
akuafor ya da bitkisel yağlar da kullanılabilir. Su katılmış
akuafor (Eucerin) sıkça kullanılır ve çok etkilidir ancak sulu içeriği
nedeniyle ürünün koruyucuya ihtiyacı vardır. Sabun hastalığı
alevlendirebileceğinden, susuz temizlik için zeytin yağı, Cetaphil,
Aquanil ya da benzer ürünler kullanılabilir. Genital ve
gluteal bölgeye özel ilgi gösterilmelidir ve bez ıslandığında ya
da kirlendiğinde değiştirilmelidir. Bu susuz rejimler nadiren gerekli
olur ve çocukların çoğu için günde bir kez, kısa, ılık bir
banyo yeterli olur. Kontakt duyarlılık riski nedeniyle antibakteriyel
temizleyicilerin kullanılmasından sakınılmalıdır.