Andrews’ Deri Hastalıkları Klinik Dermatoloji

692 MELANOSİTİK NEVUSLAR VE NEOPLAZMALAR
psödoepitelyamatöz hiperplazi gösterirler. Hücreler büyüktür
ve yuvarlak veya iğsi çekirdekleri vardır. Epitelioid hücrelerin
belirgin nükleoluslu geniş veziküler çekirdekleri ve pembe
renkli bol sitoplazmaları vardır. Çekirdeğin hemen yanındaki sitoplazmanın
daha amfofilik bir görüntüsü vardır. Bu da retikülohistiositik
granülom hücrelerinin sitoplazmasına benzer iki
tonlu görüntüyü oluşturur. Yuvalar oval olma eğilimindedir ve
dikey yönde dizilmişlerdir. Hücrelerin çekirdekleri de bu şekilde
dizildiği için rete çıkıntıları arasından yağıyorlarmış gibi bir
görüntü meydana gelir. Yuvaların bazılarının yanında yarıklar
vardır ve yüzeyel vasküler ektazi bulunur. Epidermis içinde
mat pembe globüller (Kamino cisimleri) görülür. Bunlar sıkışmış
bazal membran materyalini göstermektedir ve trikrom boyasıyla
ve tip IV kollajen için kullanılan immünboyalarla kollajen
gibi boyanır. Melanositlerin saçma tanesi dağılımı lezyonun
ortasındaki epidermiste görülebilir fakat lezyonun sınırları çok
keskindir ve lezyon tabanındaki hücreler kollajen demetleri arasında
teker teker dağılmıştır. Melanomlar yukarıda sayılan özelliklerin
çoğuna sahip olabilir fakat genelde Kamino cisimcikleri
içermezler ve lezyon tabanında geniş lateral ekstansiyon, derin
mitozlar ve büyük yuvalar içerirler. Şüpheli olgularda ek çalışmalar
gerekebilir. S100A6 Spitz nevuslarda güçlü ve yaygın ekspresyon
gösterir. Diğer melanositik nevuslar genelde yalnızca
dermiste zayıf S100A6 gösterirler. Melanomlar S100A6 taşıyabilirler
fakat bu ekspresyon dermal kısımda daha zayıf ve yamalıdır
ve bileşke kısmında ise sıklıkla negatiftir. HMB-45 ile Spitz
nevusun üst kısımları yoğun bir şekilde boyanırken melanomlar
tüm katmanlar boyunca uniform boyanırlar. Bir proliferasyon
belirteçi olan MIB-1 (Ki-67) Spitz nevusun histopatolojik tanısına
yardımcı olabilir. Melanomla karşılaştırıldığında Spitz
nevusun derin kısımlarında çok az hücre çekirdeği bulunur.
Melanomların çoğunda genomik hibridizasyon kromozomal
sapmalar gösterir fakat çoğu Spitz nevusta sapma bulunmaz.
Spitz nevusların az bir kısmında izole bir kromozom 11p artışı
vardır fakat bu sapma melanomda görülmemektedir. Flöresan
in situ hibridizasyon problarıyla belli artış veya azalmalar gösterilebilir.
Bileşkedeki Spitz nevuslar sıklıkla bir dereceye kadar melanosit
saçma tanesi dağılımı gösterir ve melanom ile pek çok histolojik
özellikleri ortaktır. Keskin lateral sınırı olmayan lezyonların
melanom olma ihtimali daha fazladır. İntradermal Spitz
nevuslarda hiperkeratoz, hipergranüloz ve psödoepitelyomatöz
hiperlazi yoktur fakat hücreler derin sınırda tek tek bulunurlar.
Derin sınırda yuvalanmış dermal spitzoid lezyonlar olasılıkla
melanomu gösterebilir. Dezmoplastik Spitz nevuslar bileşik
veya intradermal olabilir ve yoğun hiposelüler kollajen
stroma içerir.
Pigmente iğsi hücreli nevusun Spitz nevusun bir varyantı olduğu
düşünülmektedir. Lezyonlar, genç kadınların bacaklarında
pigmente maküller olarak bulunurlar. Hücreler küçüktür ve
uniform olarak iğsidirler fakat diğer histolojik özellikler Spitz
nevusların özelliklerine benzerdir.
Melanom ile olan histolojik benzerlikten dolayı Spitz nevüs
mümkünse tamamen çıkartılmalıdır. Ayırt edici kritik histolojik
özellikler keskin lateral sınır ve lezyon tabanında dağılımdır.
Yetersiz bir eksizyon ile tümörün tümü görülemeyeceğinden bu
tanısal özellikler görülemeyecektir. Bu yüzden mümkün olduğunca
tam eksizyonel biyopsi yapılmalıdır. Bir lezyon yetersiz
olarak eksize edilmişse aynı bölgenin tekrar eksize edilmesi
önerilmektedir. Buna rağmen Spitz nevusların tümünün eksize
edilmesi gerektiğine dair kural hastanın durumuna göre esnetilebilir.
Tipik bir Spitz nevus, örneğin küçük bir çocuğun burnunda
ise çıkartılması ciddi yapısal bozukluğa yol açabilir.
Anestezinin taşıdığı riskler de göz önünde bulundurulmalıdır.
Displastik Nevus
1978’de Clark ve ark multipl kalıtsal melanomları ve değişik nevüsleri
olan aileler tanımlamışlardır. Bu duruma da B-K nevus
sendromu (B ve K aileleri) demişlerdir. Yaklaşık aynı zamanda
Lynch ve ark. başka ailelerde benzer bulgular saptamıştır ve bunu
ailesel atipik multipl nevus-melanom sendromu olarak adlandırmışlardır.
Bu lezyonlar için en çok kabul gören terim displastik
nevustur ve bu duruma da displastik nevus sendromu
(DNS) denmiştir. Lezyonlara atipik nevuslar da denmektedir
(Resim 30-9). Displastik nevusları ve melanomu olan en az iki
akrabaya sahip hastalarda melanom gelişimi açısından prognoz
en kötüdür. Bu kişilerin hayat boyu melanom gelişme riski
%100 olabilir. Bazı ailelerde pankreas karsinomu gelişme riski
de artmıştır. Bazı çalışmalar bu hastalarda oküler melanomların
da görülebileceğini göstermektedir.
Ailesel melanomun genetik temeli araştırılmaktadır. Hastaların
dörte biri ila üçte birinde kromozom 9p’deki CDKN2A tümör
supresör geninde (p16, MTS1 veya p16INK4A olarak da bilinir)
germline mutasyonlar mevcuttur. Bu gen sikline bağımlı
kinaz 4’ün inhibitörünü kodlar. Bu da proliferasyon baskılayıcı
olarak fonksiyon görmektedir. p16 supresör proteininin fonksiyonunun
bozulduğu mutasyonlara (bunlara p16M alelleri de
denmektedir) sahip hastalarda pankreas kanserine de eğilim ortaya
çıkmaktadır. Bu mutasyonların olmadığı ve 16W alelleri