Andrews’ Deri Hastalıkları Klinik Dermatoloji

Granuloma İnguinale (Granuloma Venereum, Donovanosis)
275
linde görülebilir. Erken antibiyotik tedavisine rağmen bubon
süpürasyonu ortaya çıkabilir. Şankroid lenfadenitleri çoğunlukla
tek taraflı olup, hassastır ve spontan açılabilir.Tedavi edilmediği
takdirde bubonun perfore olduğu alan yumuşak şankır görünümü
kazanabilir (Şankröz bubon).
Mikst enfeksiyonun sonucu olarak fajedenik ve gangrenöz
özellikler gelişebilir. Gangrenöz balanit fajedeninin bir formudur.
Klinik olarak hastalık prepisyum veya glans üzerinde başlayan
ve doğrudan yayılım ile penis şaftına yayılan, bazen skrotum
veya pubise de sıçrayan kronik, ağrılı, destrüktif ülserler ile
karakterizedir. Ülser kenarları genellikle kalkık, sertçe ve altı
oyuktur. Kolaylıkla kanayan granulasyonlu zemin, kalın, pürülan
eksuda ve kirli, nekrotik debris ile kaplıdır.Komşu deri
ödemli ve parlak kırmızı olabilir ve tanı için gerekli bir özellik
olmasa da bölgesel lenf bezleri şişebilir. Derinin nekrotik tabakalarının
dökülmesi sonucu olarak spontan iyileşme görülmeksizin
şiddetli mutilasyon görülebilir.
Fajedeninin bu tipi (yayılan ve nekrozla parça parça dökülen
ülserler) şankr ve şankroidal enfeksiyonların diğer sekonder
bakteriyel enfeksiyonlarla birlikte oluşturduğu nadir bir komplikasyondur.
Tedavi şankroid, sifiliz, varsa granuloma inguinale
gibi primer olaylara olduğu kadar sekonder bakterilere de yönelik
antibiyotiklerin lokal veya sistemik kullanımını içerir.
Şankroid gram negatif basil H.Ducreyi tarafından oluşturulur
ve cinsel yolla bulaşır.
Ülserin histolojik değerlendirilmesinde yüzeyel nekrotik
zon ile birlikte nötrofil, lenfosit ve eritrositlerden oluşan infiltrat
görülür. Daha derinde vasküler proliferasyonla birlikte yeni damar
oluşumları görülür. Daha derinlerde lenfosit ve plazma
hücre infiltrasyonu görülür. Ducreyi basili kesitlerde görülebilir
de, görülemeyebilir de.
Şankroidin kesin tanısı kültür ile ayırt edilmesine dayanır.
Katı besiyeri kültür teknikleri tanı koyulmasını sağlar ve duyarlı
testlerdir. Ancak kültür yöntemi bazı vakalarda yetersizdir.
Yaklaşık başarı oranı %80’dir. Kültür örnekleri pürülan ülser zemininden
ve aktif kenardan alınmalıdır. Transport sistemleri yetersiz
ise örnekler klinikte inoküle edilmelidir.Selektif ortam
vankomisin içerir ve kültürler 33 derecede %1-5 CO2 içeren su
bazlı çevrede yapılır. Olası salgınlar vankomisin duyarlı suşlara
bağlıdır. Böyle vakalarda vankomisin bazlı kültür ortamı başarılı
olacaktır.
İyi ellerde smear sadece vakaların %50’sinde tanı koydurur.
FDA onaylı PCR testi yoktur. Olası tanı fizik muayene ve şankroidi
taklit eden hastalıkların negatif test sonuçları ile konur.
Şankroid ile en sık karışan hastalık herper progenitalistir. Aynı
alanda tekrarlayıcı gruplaşmış veziküllerin varlığı yanlış tanı
ihtimalini elimine eder. Travmatik ülserasyonlar ayrıca ekarte
edilmelidir. Bunlar çoğunlukla frenilum etrafında veya prepisyum
üzerinde multipl erozyonlar şeklinde görülür. Adenopati
yoktur ve değişik derecede fimozis görülür.
Şankroidi sifilitik şankdan ayıran klinik özellikler 18. bölümde
anlatılmaktadır. Ancak şankroid tanısı sifilizi dışlamaz.
Hem lezyon mikst ülser olabilir hemde şankrın inkubasyon periodu
şankroid’den daha uzun olduğundan sonradan sifiliz gelişimi
görülebilir. Treponema pallidum için tekrarlayıcı karanlık
saha incelemeri şankroid tanısının konulmasından sonra gereklidir.
Başlangıçta ve sonraki 3 ay için her ay sifiliz serolojik testleri
ve HİV enfeksiyonu serolojik testleri yapılmalıdır.Şankroidal
genital ülser HİV enfeksiyonu geçişini arttırır.
Tedavi
Şankroid tedavisinde seçim oral olarak tek doz 1 gram azitromisin’dir.Günde
4 kez 500 mgr eritromisin 7 gün; 250 gr seftrakson
İ.M. olarak tek doz veya günde 2 kez 3 gün boyunca oral 500
mgr siprofloksasin önerilen diğer tedavilerdir. Siprofloksasin
gebe veya süt veren kadınlar ile 17 yaşından küçük çocuklarda
kullanılmamalıdır. Hasta ile semptomların başlangıcından önceki
10 gün içinde cinsel temasta bulunan eşler, önerilen rejim
ile tedavi edilmelidirler.
Prepusyel kavitenin enfeksiyonu ile oluşan fimozis dorsal
bir yarık ile rahatlatılabilir. En az 2 veya 3 ay içinde sünnet yapılması
uygundur. Eğer pü halen devam ediyor ise tekrarlayan
aspirasyonlar (insizyonlar değil) gerekebilir.
GRANULOMA İNGUİNALE (GRANULOMA
VENEREUM, DONOVANOSIS)
Granuloma inguinale kalçalarda, pubiste, genitalde ve anüste
ilerleyici ağrısız, serpijinöz ülserasyonların görüldüğü bulaşıcı,
kronik, granülomatöz, lokal, destrüktif bir hastalıktır.
Hastalık deriyi erode ederek genellikle ağrısız olan keskin
sınırlı lezyonları oluşturan tek veya çok sayıda deri altı nodüllerle
başlar.Vakaların %80’inden fazlasında kırmızı, et renginde
kolay kanayan yumuşak, hipertrofik, vejetatif granülasyon dokusu
görülür (Resim 14-38A). Vakaların yaklaşık %10’unda kenarları
aşan ve kuru veya nemli zemine sahip ülseratif lezyonlar
vardır (Resim 14-38B). Membranöz eksuda granülasyon zeminini
kaplıyabilir ve hafif ağrılı olabilir. Bazı vakalar penis karsinomu
ile karışır. Lezyonlar otoinokülasyon, satellit lezyonların
periferal yayılımı ve ilerleyen kenarda dokunun altı oyularak
yayılabilir.
Vakaların %90’nında genital bölge, %10’unda inguinal bölge,
%5-10’nunda anal bölge ve %1-5’inde distal kısımlar etkilenebilir.
Lezyonlar vakaların yaklaşık %80’ninde genitallere ve
%5’inden azında inguinal alana sınırlıdır .Erkeklerde lezyonlar
sık olarak prepisyum ve glansta kadınlarda ise labyumlarda görülür.
İnkübasyon periyodu bilinmez; en sık 2 ila 3 haftalık periyot
olmak üzere 8 ila 80 gün arasında değişebilir.
Pigment içermeyen persistan sinüsler ve hipertrofik sikatrisler
hastalığın karakteristik bulgularıdır. Bölgesel lenf nodları ge-