Andrews’ Deri Hastalıkları Klinik Dermatoloji

Lupus Eritematozus
163
Hemiparezi, konvülziyonlar, epilepsi, diplopi, retinit, koroidit,
psikoz ve diğer kişilik bozuklukları tabloları, santral sinir
sisteminin vaskülitik tutulumu ile ortaya çıkar. Livedo retikülaris,
MSS lezyonu oluşma riski olan hastaları tanımlayan bir belirteçtir
(Sneddon Sendromu, yukarı bakınız).
İdiyopatik trombositopenik purpura, zaman zaman SLE’nin
ilk bulgusu olabilir. Diğer hematolojik bulgular, Coombs-pozitif
hemolitik anemi, nötropeni ve lenfopenidir. Gastrointestinal tutulum;
bulantı-kusma ve diyareye sebep olur, sıklıkla intestinal
duvar ve mezenterik damarlarda vaskülit görülür. Pulmoner tutulum;
plevral effüzyon, interstisyel akciğer hastalığı ve akut lupus
pnömoniti şeklinde ortaya çıkar. Sjögren Sendromu (keratokonjunktivitis
sicca) ve Hashimoto tiroiditi SLE ile ilişkilidir.
Herhangi bir bağ dokusu hastalığı ile beraberlik-overlap- olabilir
ve hastaların yaklaşık %25’inde görülür. Kas atrofisi, öyle aşırı
güçsüzlüğe neden olabilir ki, dermatomiyozitten şüphelenilir.
Vakuoler tipte miyopati; kas güçsüzlüğü, miyokard hastalığı,
disfaji ve özofagus akalazyasına sebep olur. Steroid miyopatisine
de rastlanır. Serum aldolaz seviyeleri yükselebilirken, kreatin
fosfokinaz düzeyleri normal gözlenir.
Hastalığın başlangıcında veya alevlenmeden önce aşırı güneş
ışığına maruz kalma öyküsü elde edilir. Bazı hastalar, haftalar veya
aylar boyunca sadece hafif konstitüsyonel semptomlardan yakınırlar
fakat güçlü güneş ışığına maruz kaldıktan hemen sonra,
fasiyal erüpsiyon ve ağır hastalık komplikasyonları gelişir.
Hidralazin, prokainamid, sülfonamidler, penisilin, antikonvülzanlar,
minosiklin, izoniazid; ilaca bağlı LE sebepleridir. Pek
çok ilaca bağlı lupus; pozitif ANA testi, antihiston antikorları ve
zaman zaman serozit ile birliktelik gösterir. Penisilamin gerçek
SLE’yi indükler (veya maskesini düşürür) ve etanercept SLE’nin
de dahil olduğu bulgular üretir.
Çocukluk Çağı Lupus Eritematozusu
Çocukluk çağı
SLE başlangıcı 3-15 yaşları arasında olur, kızlarda erkeklerden
4 kat sık görülür. Deri bulguları tipik yüzde kelebek şeklindeki
erüpsiyon ve fotosensitivitedir. Ayrıca ek olarak morbiliform,
büllöz, purpurik, ülsere veya nodüler lezyonlar olabilir.
Oral mukoza sıklıkla tutulur.
Deri erüpsiyonları, eklem, renal, nörolojik ve gastrointestinal
hastalıklarla ilişkili olabilir. Kilo kaybı, yorgunluk, hepatosplenomegali,
lenfadenopati ve ateş diğer bulgulardır. Antifosfolipid
antikorlarından lupus antikoagulanları pozitif olan
SLE’li pediatrik hastalarda tromboembolik olay oluşma riski
çok yüksektir.
Hamilelik
LE’li kadınlarda başarılı gebelikler görülebilir.
Ancak döllenme güçlüğü ve düşük riski özellikle antifosfolipid
antikorları pozitif olanlar arasında çok yüksektir. Hamileliğin
seyri; LE’nin gebelikle birlikte remisyona girmesiyle, tamamen
normal olabilir, veya semptomlar daha da kötüleşebilir. Eski fetal
kayıp öyküsü olan ve antikardiyolipin veya anti-Ro antikorları
pozitif olan kadınlarda fetal ölüm riski artmıştır. Bu durumda
genellikle düşük doz aspirin kullanılır. Bu antikorları pozitif
olan ancak fetal kayıp öyküsü olmayan hastalar için fetal kayıp
riski veya neonatal lupus riski düşüktür. Vakaların çoğunda hamilelik
iyi tolere edilir ancak postpartum periodda SLE alevlenmesi
oluşabilir. Yapılan pek çok çalışmada oral kontraseptif kullanımı
ile SLE alevlenmeleri arasında klinik olarak belirgin bir
birliktelik gösterilememiştir. Antifosfolipid antikorları pozitif
olan kadınlarda tromboz insidansı artmıştır, ikinci veya üçüncü
kuşak progesteron içeren oral kontraseptif kullanımı riski daha
da artırır.
Etyoloji
Ailede bağ dokusu hastalığı öyküsü LE’nin tüm
formları için güçlü bir risk faktörüdür. HLA ve gen bağlantı çalışmaları,
güçlü bir kalıtsal bileşenin varlığını destekler ve
LE’nin bazı deri lezyonları; postzigotik mutasyon veya genetik
lokus için hetorozigotluk kaybını destekler biçimde, Blaschko
çizgilerini takip eder. C-reaktif protein(CRP) cevabı SLE alevlenmelerinde
defektiftir; CRP için gen lokusu, SLE ile bağlantılı
bir aralığın içine; 1q23.2’ye yerleşmiştir. Tümör nekroz faktör
ailesinin bir üyesi olan APRİL’in gen polimorfizmi de SLE ile
bağlantılıdır. 5p15.3, 1q23, 1q31, 11q14, 12q24 ve 16q12 ve başka
aday bölgeleriyle SLE arasında güçlü bir bağlantı bulunmuştur.
Bağlantılar, farklı etnik gruplarda ve farklı klinik alt gruplarda
farklılaşır.
Hepsi dikkate alındığında, bilgiler LE’ye poligenetik yatkınlığı
düşündürür.
Hem UVB hem UVA antijen ekspresyonunu ve sitokinleri
arttırır ve parçalanmış antijenlerin salınımına ve serbest radikal
hasarına neden olur. Bütün bu mekanizmalar, fotosensitivite ve
sistemik hastalığın UV’ye bağlı alevlenmelerinde pay sahibi olabilir.
Değişmiş immün yanıtın çeşitli yönleri özel bir dikkate değer.
LE’li hastalarda T supresör hücre fonksiyonu azalır. B hücreleri
tarafından gama globülinlerin fazla üretimi ve retiküloendotelyal
sistem tarafından immün komplekslerin temizlenmesinin
azalması, komplemana bağlı hasara katkıda bulunabilir.
Ro/SSA gibi selüler antijenlerin, güneş ışığına yanıt olarak, dışa
vurması antikora bağlı selüler sitotoksisite ile hücre hasarına
yol açabilir. Yavaş asetilleyiciler olan HLA-DR4 bireyleri hidralazin
aracılı LE oluşturmaya meyillidirler Histon kompleksine
karşı antikorlar olan H2A-H2B, hastalık ile yakından ilişkilidir.
Pek çok ilaç aracılı LE’de antikorlar histonlara karşı oluşur. İstisnalar,
anti-dsDNA antikorları ile gerçek hastalığı indükleyen veya
maskesini düşüren penisilamin ve etanersepttir. SCLE’ye sebep
olan ilaçlar daha önce listelenmişti, yonca filizinde veya
tabletlerinde bulunan bir aminoasid olan L-Canavanine de
SLE’yi indükleyebilir veya kötüleştirir. Diğer muhtemel alevlendirici
diyet faktörleriyle ilgili çok az güvenilir bilgi olmakla
birlikte bazı yayınlar, aşırı kalori, aşırı protein, yüksek yağ (özellikle
sature ve omega-6 poliansatüre yağ asitleri) aşırı çinko ve
aşırı demir’i suçlarlar. Hala bu konuda iyi dizayn edilmiş çalışmalara
ihtiyaç duyulmaktadır. Sigara içimi SLE’de artmış hastalık
aktivitesiyle ilişkilidir ve antimalaryal ilaçların etkisini değiştirebilir.
Laboratuar Bulguları
Hemolitik anemi, trombositopeni,
lenfopeni veya lökopeni görülebilir ve sedimentasyon aktif
hastalık esnasında belirgin bir artış gösterir. Coombs testi pozitif
olabilir, sifiliz için biyolojik yanlış pozitiflik vardır, romatoid
faktör pozitif olabilir. IgG seviyeleri yüksek olabilir, albümin
globulin oranı tersine döner, serum globülini, özellikle gama