Andrews’ Deri Hastalıkları Klinik Dermatoloji

Tekrarlayan Aftöz Stomatit (Pamukçuk Yaraları, Aftozis)
811
Tanı
Aftöz stomatit erken sifilizin müköz yamaları, kandidiyazis,
Vincent anjini, avitaminozlar (özellikle pellegra ve skorbüt), eritema
multiforme, pemfigus, sikatrisiyel pemfigoid, liken planus,
ağzın primer HSV enfeksiyonu, tekrarlayan labyal herpes
ve tekrarlayan ağız içi HSV enfeksiyonundan ayırt edilmelidir.
Resim 34-23 Aftöz stomatit
olmayan mukozaya (alttaki periosta yapışık olmayan) karşı bir
eğilim vardır. Bu ve 1-2 mm’lik lezyonlardan oluşan küçük
gruplar (herpetiform aftlar) dahi olduğunda nadiren birleşme
eğilimli oldukları gerçeği, onları, daha az sıklıkta görülen tekrarlayan
ağız içi HSV enfeksiyonundan ayırt etmeye yarar. Aftlar
aynı zamanda vajen, vulva, penis, anüs ve hatta konjunktivada
bile görülebilir.
Lezyonlar 1-2 hafta içinde gerileme eğilimindedir fakat sık
tekrarlar. Bu tekrarlar kendi kendini ısırma, diş fırçası travması
gibi travmalar, dental işlemler, baharatlı yiyecekler, limon, taze
ananas, ceviz, allerji, emosyonel stres veya kadınlarda menstruasyon,
gebelik, menarş ve menopoz gibi hormonal durumlarda
ortaya çıkabilir. Ailesel bir yatkınlık, ailesel epidemik aftozis
olarak da tanımlanmıştır.
Tekrarlayan aftöz stomatit toplumun %10-20’sini etkileyen
en sık oral mukoza lezyonudur. İkinci veya üçüncü on yıllarda
başlar ve hastalar onlarca yıl boyunca senede birkaç kez olmak
üzere bir çok tekrarlayan atak geçirirler. Çocuklarda nadir olmayan
bir durum, periyodik ateş, aftöz stomatit, farinjit ve adenittir
(PFAPA). Yüksek ateş ve beraberindeki bulgular, çok ilginç
bir şekilde her 4 haftada bir tekrarlar, 4-6 gün sürer ve bir sonraki
ay tekrarlamak üzere kaybolur. Çocuk diğer açılardan normaldir.
Bir veya iki doz prednizon (2 mg/kg) atakları durdurur
ve tonsillektomi tedavi edici olabilir.
Bu şekildeki ülserasyonlar Behçet sendromu, HİV enfeksiyonu,
malabsorpsiyon, gluten enteropatisi, pernisiyöz anemi,
siklik nötropeni, nötropeni, ülseratif kolit ve Crohn hastalığının
bir bulgusu olabilir. Öykü, fizik muayene, tam kan sayımı ve diğer
semptomların yokluğunda tekrarlayan atakları gösteren
uzun dönemli takip tanıyı kesinleştirir. Bazı hastalarda aftozis,
düşük folat veya demir seviyeleriyle birlikte görülebilir, bu nedenle
değerlendirmede bunlar da bulunmalıdır.
Tedavi
Kalıcı tedavi mümkün değildir. Birçok topikal ajan ağrıyı azaltır.
Eşit miktarlarda Benadryl ve Maalox eliksirleriyle hazırlanan
bir karışımın yemeklerden önce 5 dakika ağızda tutulması rahatlatıcıdır.
Karışıma kaolin de eklenebilir. Lidokainin (Xylocaine
Viscous) %2’lik solüsyonunun 1 çay kaşığı miktarı ağızda
birkaç dakika tutulması ağrıyı azaltmada yardımcıdır. Diğer bir
faydalı topikal anestezik, lezyonlara uygulanan %0.5’lik diklonin
hidrokloriddir (Dyclone). Çok miktarda reçetesiz satılan ve
etkili olabilen tedaviler de mevcuttur. Baharatlı yiyecekler, limon,
ceviz, ananas ve diğer iritan maddelerden kaçınılmalıdır.
Hastalığın süresini kısaltmak ve lezyonların iyileşmesini
sağlamak için başka yöntemler de kullanılabilir. Eşit miktarda
fluosinonid merhemi ve orabaz, ülserlere günde üç-dört kez uygulandığında
mevcut ülserlerin iyileşmesine yardımcı olur; fakat
yeni ülserleri engellemez. Bazı hastalar orabazın koyu yapışkan
yapısından hoşnut olmadığı için sadece flusinonid jel kullanabilir.
Klobetazol merhemi de çok etkili olabilir. İntralezyonel
steroidler ve kısa süreli 3-4 günlük oral steroidler özellikle yavaş
iyileşen ve büyük olan lezyonlarda yardımcı olabilir. Nonsteroid
alternatifler arasında 5 ml 250 mg tetrasiklin içeren oral süspansiyon
vardır; bu iki dakika boyunca ağızda tutulup sonra
yutulur. Bir hafta boyunca günde dört kez tekrarlanır. %5’lik
amlexanox oral macun (Aphthasol) hem iyileşmeyi sağlamada
hem de ağrıyı azaltmada etkili bir topikal tedavidir. Sükralfat
süspansiyonu, tek başına veya bir topikal steroidle birlikte, peptik
ülser hastalığı ve Behçet hastalığı ülserasyonlarında tarif
edildiği gibi etkili olabilir.
Yeni lezyonları engellemeye çalışmak için, hasta için bilinen
tetikleyici ajanlardan mümkün olduğunca kaçınılmalıdır. 25-50
mg/gün dozunda dapson veya günde iki veya üç kez 0.6 mg
kolşisin denenebilir. Talidomid diğer etkili bir alternatiftir, fakat
teratojenitesi ve nörotokisitesi göz önüne alınarak dikkatli bir
şekilde kullanılmalı. Bir yöntem talidomid 300 mg/gün’ün başlangıç
olarak, 10 gün sonrasında 200 mg/gün ve iki ay sonrasında
100 mg/gün kullanmaktır. Relapslar 12 günlüğüne 100
mg/gün ile tedavi edilmiştir.
Birçok araştırmacı, incelenen aftozis hastalarının %20’sinde
folat, demir veya B12 seviyelerinin düşük olduğunu bulmuştur,
fakat diğer araştırmacılar bu kadar yüksek oranda bulmamıştır.
Yine de, bir bozukluğun olduğu çoğu durumda bu bozukluğun
düzeltilmesi, hastalığı ortadan kaldırdığı veya düzelme sağladığı
için araştırılması yararlıdır.
Etyolojik faktörler
Her ne kadar hastalar tarafından yukarıda bahsedilen faktörlerden
bir kaçının tekrarlara neden olduğu bildirilse de, araştırmacılar
enfeksiyöz veya immünolojik nedenleri yeğlemektedir.
Gerçek neden belli değildir.
Histolojik olarak, lezyon, az miktarda plazma hücresi ve eozinofillerin
olduğu lenfositik bir infiltrasyon gösterir ki bu gecikmiş
hipersensitiviteyi düşündürür.