Andrews’ Deri Hastalıkları Klinik Dermatoloji

Sifiliz
359
kor bulunduğunda yanlış-negatif sonuçlar (prozone phenomenon)
ortaya çıkar, bu da bir istisna oluşturur. Serumdaki gerçekpozitiflik
sulandırılmış testlerde saptanır. Ayrıca, nadiren seronegative
sekonder sifiliz AİDS’Lİ hastalarda da meydana gelir.
Etkilenmiş dokularda karanlık saha incelemesi veya histolojik
inceleme ile spiroketin gösterilmesi, özellikle seronegatif olan
hastalarda olmak üzere tanıyı doğrulamak için kullanılabilir.
Sifiliz çok uzun zamandır ‘büyük taklitçi’ olarak bilinir çünkü,
çeşitli deri bulguları hemen hemen her deri hastalığını ya da
sistematik hastalığı taklit edebilir. Özellikle her ikisi de gövdede
başladığı için Pityriasis rosea sekonder sifiliz le karıştırılabilir.
Madalyon, kenarları ince skuamlı, deri kıvrımlarına uyan oval
yamalar, lenfadenopati yokluğu ve nadir mukoza lezyonları,
pitriyazis rosea’yı sekonder sifilizten ayırt etmeye yardımcı
olur. İlaç döküntüleri benzer görüntüyü verebilir:ancak, bunlar
skarlatiniform veya morbilliform olma eğilimindelerdir. İlaç
döküntüleri genelde kaşıntılıdır, oysa sekonder sifiliz genelde
değildir. Liken planus papüler sifilize benzeyebilir. Liken planus’un
tipik papülleri yassı, çokgen, Wickham çizgileri olan papüllerdir
ve Koebner fenomeni gösterir. Kaşıntı liken planus’te
şiddetli olur, sifilizde ise daha az yaygın ve daha az şiddetli
olur. Psoriasis papuloskuamöz sekonder sifilizden, sonrakinde
adenopatinin bulunması, mukoza yamaları ve alopesinin varlığıyla
ayırt edilebilir. Sarkoidozis morfolojik olarak tıpkı sekonder
sifiliz gibi lezyonlar üretebilir. Histolojik olarak, çok sistemli
tutulum, adenopati ve granulomatöz iltihap iki hastalıkta da
ortaktır. Serolojik testler ve biyopsi örnekleri bu iki hastalığı
ayırt edecektir.
Sekonder sifilizdeki mukoza lezyonlarının ayırıcı tanısı
önemlidir. Enfeksiyöz mononükleozis, sifiliz için biyolojik yanlış-pozitif
test sonucuna neden olabilir ancak yüksek heterofil
antikor titresiyle tanı konur. Coğrafik dil sifilizdeki deskuamatif
lekelerle ya da mukoza yamalarıyla karıştırılabilir. Coğrafik dil
başlıca dilin kenarlarında nispeten geniş alanlarda, genelde birleşmiş
olarak ve lobule hatlarla meydana gelir. Birkaç ay ya da
yıl devam eder, tutulumun boyu ve derecesi günden güne değişir.
Nükseden aftöz ülser bir ya da birkaç ülsere yol açabilir, çapı
1 ila 3 mm, hiperemik kenarlarla sarılmış, grimsi bir zarla
kaplanmış olarak nonkeratinize mukozal epitelinde özellikle dişeti
sulkusunda olur. Uzun süreli nüks hikayesi tipiktir. Dilin
yan tarafındaki sifiliz, ağızda tüylü lökoplaziye benzeyebilir.
Latent Sifiliz
Sekonder sifiliz lezyonları geçince latent bir dönem ortaya çıkar.
Bu birkaç ay sonra bitebilir ya da hastanın hayatı boyunca kalmaya
devam eder. Tedavi görmeyen hastaların %60 ila 70’i hayatları
boyunca latent dönemde asemptomatik kalır. Bu latent
dönem içerisinde sifilizin herhangi bir klinik işareti yoktur, fakat
sifiliz için olan serolojik testler reaktiftir. Latent dönemin
başlarında bulaşıcılık devam eder: en az iki sene süresince erken
latent sifilizi olan bir kadın doğmamış çocuğuna bulaştırabilir.
Tedavi için erken latent döneminin (1 senelik yada bilinmeyen süre) ayırt edilmesi
önemlidir.
Geç Sifiliz
Hastalık Kontrol Merkezinin tanımına göre geç sifiliz bir seneyi
aşan süresi olan bir enfeksiyon, ya da Dünya Sağlık Örgütünün
tanımına göre, iki seneyi aşan süreye sahip bir enfeksiyondur.
Üç hastanın sadece birinde geç sifilizte enfeksiyon komplikasyonu
gelişir.
Tersiyer Kütanöz Sifiliz
Tersiyer sifilidler çok sıklıkla enfeksiyondan üç ila beş yıl sonra
ortaya çıkar. Tedavi görmeyen hastaların %16’sında ciltte, mukozada,
kemikte ya da eklemlerde tersiyer lezyonları gelişebilir.
Ciltteki lezyonlar lokalizedir, gruplar oluştururlar, tahrip edicidir
ve iz bırakarak iyileşir. Treponema karanlık saha muayenesiyle
ya da gümüş boyamayla genelde bulunmaz fakat PCR ile
ortaya çıkarılabilir.
Tersiyer kütanöz sifilizin nodüler sifiliz ve gom olarak iki
ana türü tanımlanmış olmasınas rağmen bazen bunları ayırt etmek
zordur. Nodüler, nodüloülseratif ve tüberküler türleri,
2mm çapında ya da daha geniş kırmızımsı-kahve ya da bakır
renklerinde, sert, papül ya da nodül olarak meydana gelir. Tek
lezyonlar genelde yapışık skuamlarla ya da krutla kaplıdır. Lezyonlar
halkalar oluşturma eğilimindedirler ve eskiler gerilerken
yeni lezyonlar bunların hemen ötesinde gelişir,böylece karakteristik
daireler ve serpijinöz desenler ortaya çıkar. Tipik ve
karakteristik tipi böbrek şeklinde olan lezyondur. Bunlar sıklıkla
kolların ekstansör yüzlerinde ve gövdenin arka kısımlarında
meydana gelir. Bu gibi yamalar farklı gelişim devrelerinde olan
nodüller tarafından oluşmuştur, bu yüzden sikatris ve pigmentasyon,
taze ve ülsere lezyonlarla birlikte bulunur. Yüzdeki nodüller
lupus vulgaris’e çok benzerler. Hastalık tedavi edilmediği
zaman sürecin sona ermesi yıllar alabilir, ciltte daha geniş
bölgelere yavaşça yürüyebilir. Nodüller genişleyebilir ve ileride
acısız, yuvarlak, pürüzsüz tabanlı, birkaç milimetre derinlikte
ülserler oluşturacak şekilde dağılabilir. Bu keskin sınırlı ülserler
yer yer genişler ve toplam avuçiçi büyüklüğünde birleşmiş serpijinöz
sifilitik ülserler şeklinde, senelerce kalabilir.
Gomlar, tek taraflı, izole, tek ya da saçılmış lezyonlar olarak
veya nodüler sifilide benzeyen serpijinöz karakterde oluşabilir.
Deriye sınırlı olabilir, ya da daha derin dokulardan kaynaklanarak
açılabilir ve cildi ikincil olarak tutabilir. Küçük nodüller halinde
başlayan tek lezyonlar, yavaş yavaş birkaç santime kadar
genişler. Merkezi nekroz yaygındır ve yüksek kenarlı, jelatinöz,
nekrotik tabanlı derin keskin sınırlı ülser oluşumuna yol açabilir.
Yeniden, bir bölgede iyileşme devam ederken, bir diğer bölgede
ilerleme devam edebilir. Olasılıkla izole gomların en sık
yerleşimi, sıklıkla geniş infiltre alanlarda, derin keskin sınırlı
ülserlerin oluştuğu alt bacaklardır.
Histolojik olarak, geç sifilizin nodüler lezyonları, genellikle
sekonder sifilize benzeyen değişiklikler gösterir, buna ek olarak
değişen sayılarda multinükleer dev hücreleri içeren tüberküloid
granulomlar içerir. Epidermis hiperplastikten ziyade atrofik
olur. Gomlarda lezyonlar geriledikçe granulom içinde nekroz ve
fibrozis görülür. Spiroketler azdır.
Klinikçiler, geç sifilizin tanısında sifilizin serolojik testlerine
oldukça güvenirler. VDRL ve RPR gibi nontreponemal testler
vakaların yaklaşık %75’inde pozitiftir. FTA-ABS ve MHA-TP gibi
treponemal testler hastaların %100’üne yakınında pozitiftir.
Karsinoma tanısı da düşünülen mukoza lezyonları görülürse,
histolojik inceleme yapılır. Karanlık saha muayenesi her zaman
negatif olduğundan kullanılmaz, fakat biyopsi örneğinin PCR’ı
pozitif olabilir. Geç sifilizde müköz membranlar tutulur; dil sık