Andrews’ Deri Hastalıkları Klinik Dermatoloji

İntraepidermal Nötrofilik IgA Dermatozu
465
Anhalt ve ark. 1990’da altta yatan neoplazmaları olup, ağrılı
mukozal ülserasyonları, gövde ve ekstremitelerde büllöz erüpsiyonlara
ilerleyen polimorf deri lezyonları olan beş hasta tanımlamışlardır.
O zamandan beri neoplazma ya da Castleman
hastalığı ile ilişkili birçok hasta tanımlanmıştır. Paraneoplastik
pemfigus (PNP) mukozal lezyonları likenoid ya da daha sıklıkla
Stevens Johnson benzeri dudaklarda krutlanma şeklinde görülebilir.
Deri lezyonları eritematöz maküller, likenoid lezyonlar,
eritema multiforme benzeri lezyonlar, gevşek büller ve tipik
pemfigus benzeri erozyonlar veya gergin, daha derin yerleşimli
büller olarak görülebilir.
Histolojik olarak lezyonlar epidermal akantolizis, suprabazal
yarık oluşumu, diskeratozik keratinositler ve bazal epidermiste
vakuoler değişiklik gösterirler. Akantolizis ve likenoid
değişikliğin her ikisini veya yalnız hücre nekrozu gösteren biyopsiler
PNP şüphesi uyandırırlar.
DİF, epitel interselüler boşluklarında IgG ve C3 birikimi gösterir.
İİF, çok katlı yassı epitel ve transizyonel epitelde (fare mesanesi
gibi) geniş çapta benzer bir örnek gösterir. Vakaların yaklaşık
olarak %25’inde negatif olabilir ve bazı eritema multiforme
vakaları yanlış pozitif olabilir. İmmünpresipitasyon kesin testtir.
Yüksek moleküler ağırlıklı dört keratinosit proteinine karşı otoantikorlarla
kompleks immün yanıt gösterir. Antikor hedefleri,
dezmoplakin 1(250kD), envoplakin(210kD), hemidosmozomun
majör plak proteini BPAg1 (230 kD) ve periplakin (190 kD) içerir.
Çoğu vaka aynı zamanda 170 kD’da ilave antijen tanımlar.
Son olarak ELİSA testi ile Dsg3 ve Dsg1’e karşı antikorlar sıklıkla
mevcuttur. DİF ‘de bazı vakalar bazal membran zonda lineer
ya da granüler IgG ve/veya C3 de gösterirler.
PV’de dominant epitoplar Dsg3 N terminaline yerleşmişken,
PNP’de Dsg3 üzerindeki epitoplar ekstraselüler etki alanı
boyunca daha geniş olarak dağılmışlardır. N terminalindeki etki
alanları, C terminalindeki etki alanlarına göre yine de daha
sıklıkla tanınmıştır. PNP ‘de IgG alt grupları IgG1 ve IgG2 baskın
iken, PV’de tam tersine IgG4 baskınlığı vardır. PNP’de
HLADRB1*03 aleli (çalışılanların %65’inde) ile ciddi bir ilişki
mevcuttur. Bir çalışmada dokuz fatal PNP vakasının sekizi
maymun özafagusunda kompleman indirekt immünfloresan
(KİİF) ile tesbih dizisi şeklinde belirgin hücre yüzey antikorlarına
sahipti. Uzun dönem sağ kalan üç PNP’linin bu örneğe sahip
olmamasıyla, testin prognostik değere sahip olabileceği ileri sürülür.
Bu hastalarda geniş çeşitlilikte selim ve habis tümörlerin ikisi
de görülebilir ve bazıları saptanmış neoplazmaya sahip değildir.
En yaygın birlikte olanlar; Hodgkin dışı lenfoma, kronik
lenfositik lösemi, Castleman tümörü, sarkoma ve timomadır.
Bildirilen hastaların çoğu tümörleri nedeniyle ölmüştür. Diğerleri
bronşiolitis obliterans nedeniyle ölmüşlerdir.
Büllü dermatozların prednizon ve/veya immünsupresif
ajanlarla tedavisi tümörün tedavisi ile dengelenmelidir. Bazı vakalarda,
kök hücre kurtarması olmadan immünablatif yüksek
doz siklofosfamid, siklosporin A, plazmaferez, immünoaferez
ve ritüksimab başarılı olmuşlardır.
PARANEOPLASTİK PEMFİGUS
İNTRAEPİDERMAL NÖTROFİLİK IgA
DERMATOZU
Huff ve ark. 1985’te daha önce rastlanmamış histolojik ve immünopatolojik
bulguları olan kronik büllü bir dermatozu olan
yaşlı bir erkek hasta bildirmişlerdir. Klinik olarak hızlıca patlayan
ve krutlanan, yaygın gevşek büller mevcuttu. Dermatoz iyileştiğinde
sikatrileşme yoktu. Mukozal lezyonlar yoktu ve distal
ekstremiteler, yüz ve boyun korunmuştu. Gruplaşma ve simetrinin
ikisi de yoktu. Histolojik bulgular nötrofilik ekzositoz
ve bazı alanlarda nötrofillerin dermoepidermal bileşkede lineer
biçimde sıralanmasından oluşuyordu. Sonra intraepidermal apseler
şekillenmişti ve akantolizis yoktu. DİF, tekrar tekrar bazal
tabakanın minimal boyanması ile birlikte, epidermis içinde interselüler
IgA birikimi gösterdi. Dolanan antikorlar saptanmadı.
Bu bildiriden sonra intraepidermal IgA birikimi olan bir çok
hasta tanımlanmıştır. Bunlar iki alt gruba ait olacak şekilde sınıflanmıştır;
biri pemfigusu yakından taklit ederken ikincisi subkorneal
püstüler dermatozu (SPD) taklit eder. İlk bahsedilen vezikül
olarak başlar bir kaç günde püstüler olur, perifere doğru
genişler, merkezde parçalanır; sonra krut oluşur. Devam eden
çevresel vezikülasyon çiçek benzeri görünüme yol açabilir. Baş,
boyun ve gövde sık tutulum bölgeleridir. Bazı hastalarda bu durum
ultraviole (UV) A ışığı ile tetiklenmektedir. İkinci alt grup
Sneddon Wilkinson hastalığı gibi serpijinöz ve anüler püstüller
gösterir. Bazı vakalar granülosit-makrofaj koloni uyarıcı faktör
sebebiyle ortaya çıkmıştır.
Histolojik olarak, nötrofiller, bir kaç eozinofil ve akantolizisle
birlikte intraepidermal büller görülür. DİF genellikle epidermis
boyunca intraepidermal IgA birikimi gösterir ve İİF, aynı lokalizasyona
bağlanan dolanan antikorları ortaya çıkarabilir. Vakaların
her birinde Dsg1 yada Dsg3’e karşı olan IgA spesifikliğini
gösteren kanıtlar vardır. Bazı hastalar eş zamanlı, Dsg1’e karşı
yönlenmiş interselüler IgG antikorlarına sahiptir ve bazılarında
monoklonal IgA gamopati vardır. SPD-tip IgA pemfigusun-