Andrews’ Deri Hastalıkları Klinik Dermatoloji

Atopik Dermatit
73
lıdır; çünkü kabarıklık yoktur ve üçüncü yanıtın (kızarma) yerini
beyaz bir çizgi oluşturacak şekilde beyazlanma almıştır.
1/100.000’lik histamin solüsyonundan 0.1 mL intradermal olarak
enjekte edildiğinde üçlü yanıtın kızarma şeklinde olan bölümünün
olmadığı ya da az olduğu görülür.
Atopiklerde özellikle kontakt ürtiker olmak üzere çeşitli ürtiker
tipleri normal bireylerden daha çok görülür. Kontakt ürtiker
ataklarını, etkilenmiş bölgede tipik ekzematöz lezyonlar izleyebilir.
Oftalmolojik Anormallikler
Atopik dermatit hastalarının
%10’a yakınında anterior ya da posterior subkapsüler katarakt
görülür. Atopik bireylerdeki posterior subkapsüler kataraktlar
kortikosteroide bağlı kataraktlardan ayırt edilemez. Katarakt
gelişme riski şiddetli dermatiti olanlarda daha yüksektir.
Keratokonus atopik hastaların yaklaşık %1’inde görülen nadir
bir bulgudur. Bu durumun tedavisinde kontakt lensler, keratoplasti
ve intraoküler lensler gerekli olabilir.
Enfeksiyona yatkınlık
Kronik ekzematöz lezyonların
%90’ndan fazlası sıklıkla çok sayıda Staphylococcus aureus içerir.
Ayrıca normal görünen lezyonsuz deride de S.aureus kolonizasyonu
bulunur. Patojenik stafilokokların artan sayısı, deri lezyonlarının
akıntılı ve krutlu bir hale gelmesi, folikülit ve adenopatiyle
birliktedir. Alevlenmiş bir atopik dermatitte sekonder
enfeksiyon olasılığı düşünülmelidir. Antibiyotikler atopik dermatit
alevlenmesinin tedavisinde sıklıkla yararlı olurlar. Atopik
dermatit lezyonlarının topikal steroid ile tedavisi, antibiyotikler
kullanılmasa bile yüzeyde patojenik bakterilerin azalmasına neden
olur. Bazı atopik kişilerde stafilokok ve toksinlerine karşı
oluşan IgE antikorları saptanmıştır. Stafilokokların ürettiği süperantijenler
hastalığın stafilokoklara bağlı alevlenmesinde rol
alan bir başka mekanizma olabilir. Atopik dermatiti olan ve sık
enfeksiyon geçiren hastalardan oluşan bir alt grupta kronik supresif
oral antibiyotik tedavisi hastalığı kontrol altına alabilir. Sefalosporinler,
trimetoprim-sulfametoksazol, klindamisin ve daha
yaşlı hastalarda doksisiklin seçenekler arasında yer alır. Ailedeki
S.aureus taşıyıcılarının belirlenmesi ve tedavi edilmesi de
faydalı olabilir. Atopik dermatitli hastalarda S.aureus enfeksiyonunun
nadir komplikasyonlarından biri distal falanksın osteomiyeliti
ile birlikte subungual enfeksiyondur. Ateşi ve toksik
görünümü olan atopik dermatit hastalarında streptokokal enfeksiyon
olasılığı da akılda bulundurulmalıdır. Bu çocuklara
hastaneye yatırılarak intravenöz antibiyotik tedavisi verilmesi
gerekli olabilir.
Atopik hastalarda yaygın herpes simpleks enfeksiyonu (ekzema
herpetikum), yaygın vaksinya enfeksiyonu (ekzema vaksinatum)
ve komplike varisellaya eğilim artmıştır. Ekzema herpetikum,
daha çok küçük çocuklarda görülür ve bir ebeveynden
ya da kardeşten bulaşan herpes simpleks virus (HSV)-1 ile ilişkilidir.
Bir kez enfekte olan atopik hastada HSV rekürrensleri ve
tekrarlayan ekzema herpetikum atakları olabilir. Ekzema herpetikum,
daha çok dermatit bölgelerine yoğunlaşan veziküler,
püstüler, krutlu ya da erode lezyonların ani çıkışı ile karakterizedir.
Lezyonlar yayılmaya devam edebilir ve deri yüzeyinin
büyük bir kısmı tutulabilir. Sekonder stafilokokal enfeksiyonlar
sıktır ve lokal ödem ve bölgesel adenopati genellikle bulunur.
Ekzema herpetikumun lezyonları gözlerin etrafını tutarsa oftalmolojik
değerlendirme yapılması önerilir. Ekzema herpetikumun
şiddeti son derece değişkendir ancak çoğu olguda sistemik
antiviral tedavi ve antistafilokokal antibiyotik gerekir.
Çiçek aşısı atopik dermatitli hastalarda hastalık remisyonda
bile olsa kontrendikedir. Atopik diyatezi olan hastalarda yaygın,
hatta ölümcül vaksinya oluşabilir.
Atopik bireylerde yaygın verruka plana ya da molluskum
kontajiyozum gelişebilir. Deri çok kolay tahriş olduğundan salisilik
asit ya da kantaridin gibi kimyasal tedaviler tolere edilemez.
Küretaj (molluskum için), kriyoterapi ya da elektrokoter
gibi destrüktif yöntemler gerekli olabilir.
Patojenez
Atopik dermatit, prevalansı artmakta olan multifaktöryel bir
hastalıktır. Güçlü bir kalıtsal bileşeni vardır ancak çevrenin de
rolü olduğu düşünülmektedir ve sosyoekonomik düzeyi yüksek
olan gruplarda daha sıktır. Lezyonlar, çeşitli antijenlere karşı
oluşan abartılı bir bağışık yanıt tarafından ortaya çıkarılır. Bu
immünolojik bileşen temel anormallik gibi görünmekle birlikte,
bariyer fonksiyonu, damar reaktivitesi ve sinir ağındaki bozuklukların
atopik dermatitin belirti ve bulgularının ortaya çıkmasında
önemli olduğu düşünülmektedir.
Atopik bireylerde bulunan immünolojik olaylar, IL-4, IL-5, IL-
10 ve IL-13 sitokinlerinin senteziyle T helper 2 (Th2) bağışık yanıtın
aktivasyonu ve T helper 1 (Th1) bağışık yanıtın inhibisyonudur.
IL-4 ve IL-5, IgE düzeylerinde artışa, doku ve periferik kan
eozinofilisine neden olur. IL-10 geç tip aşırı duyarlılığı inhibe
eder. IL-4, interferon (IFN)-γ üretimini azaltır. Atopik dermatitin
erken lezyonları sıklıkla Th2 hiperreaktivitesini yansıtan ürtikeryal
karakterdedir. Bu immunolojik değişiklikler konağın antiviral
sitotoksik hücreleri üretme kapasitesini bozar ve atopiklerde ekzema
herpetikum gibi yaygın viral infeksiyonlara eğilim yaratır.
Stafilokokal süperantijenlere epikutanöz maruziyet, immün yanıtı
Th2 sitokin üretimi yönünde değiştirir; böylece stafilokokal enfeksiyonlarla
atopik dermatit alevlenmeleri arasındaki ilişki açıklanmış
olur. Azalmış Th1 aktivitesi (IFN-γ üretimi), topikal uygulanan
antijenlere karşı azalmış duyarlılığı açıklayabilir. Örneğin;
toksikodendron duyarlılığı atopik dermatitli bireylerin yalnızca
%15’inde, atopik olmayan bireylerin ise %61’inde görülür. Duyarlılaşma
zor olmasına rağmen, atopiklerin muhtemelen uzun
süren maruziyet nedeniyle kullandığı ilaçlara karşı alerjik kontakt
dermatit geliştirmesi nadir değildir.
Atopik dermatit Th2-aracılı bir hastalık olarak başlamakla
birlikte, kronik fazında kutanöz enflamasyon Th1 sitokinlerle
karakterizedir. Bu durum kronik atopik dermatitin neden histolojik
olarak diğer kronik dermatozlara benzediğini açıklar.
Atopik dermatitli hastaların derilerindeki Langerhans hücreleri
de anormallikler gösterir. T helper hücrelerini antijen sunumu
olmaksızın direkt olarak uyarırlar ve T helper hücreleri
selektif olarak Th2 fenotipine aktive ederler. Langerhans hücrelerinde
bulunan trimerik yüksek afiniteli IgE reseptörü (FcepsilonRI),
IgE-bağımlı antijen alımına aracılık eder. Atopik dermatitli
hastaların derisindeki Langerhans hücrelerinde bu reseptörün
ekspresyonu artmıştır.
Atopik dermatitli hastaların periferik kanlarındaki monositler
yüksek oranda prostaglandin E2 (PgE2) üretirler. PGE2, T
helper hücrelerden IFN-γ üretimini azaltır ancak IL-4 üretimini
azaltmaz ve Th2 baskınlığını artırır. PGE2 ayrıca direkt olarak B
hücrelerden IgE üretimini de artırır. Monositlerde fosfodiesteraz
aktivitesi de artmıştır. Atopik dermatit gelişme eğilimi daha yenidoğan
döneminde bellidir. Neonatal kord kanında fitohemaglutinin
ile uyarılmış mononükleer hücrelerdeki IL-13 düzeyi,