Andrews’ Deri Hastalıkları Klinik Dermatoloji

412 VİRAL HASTALIKLAR
Resim 19-58 Epidermodisplazya verrusiformis.
HPV-3 ve -10’un oluşturduğu tipik yassı siğillerle birlikte olabilir.
Ayrıca, gövdede, kırmızı, bronz veya kahverengi yama/plaklar
ya da hipopigmente, hafifçe skuamlı, tinea versikolora
benzeyen plaklar olur (Resim 19-58). Dirseklerdeki lezyonlar
psoriasisi andırabilir. Alında, boyunda ve gövdede, seboreik
keratoza benzer lezyonlar da görülebilir.
Epidermodisplazya verrusiformise-özgü HPV enfeksiyonunun
histolojik özellikleri çok karakteristiktir. Üstteki epidermis
hücrelerinin berrak, dumanlı veya açık-mavi soluk bir sitoplazmaları
ve santral piknotik bir nükleusları vardır.
Hastaların % 30 ile % 60’ında SHKler gelişir. Deri kanserleri en
sık güneş gören yerlerde ortaya çıkar ancak vücudun herhangi bir
yerinde de olabilir. Yirmi ile kırk yaşlarında ortaya çıkmaya başlarlar.
Deri kanserleri, Afrikalı hastalarda daha nadirdir, bu durum,
deri pigmentasyonunun koruyucu bir etkisi olduğunu düşündürmektedir.
Epidermodisplazya verrusiformis deri kanserlerinin
% 90’ından fazlasında HPV-5, -8 ve -47 bulunur. SHK’ler de
novo gelişebilir ancak genellikle, çok sayıda aktinik keratoz veya
Bowen hastalığı lezyonları zemininde ortaya çıkar. Cerrahi tedavi
önerilmektedir. Radyasyon tedavisi kontrendikedir. Eğer deri
grefti gerekli olursa, deri greftlerinin, kalça veya kolların iç yüzü
gibi güneşten korunan bölgelerden alınması gerekir.
Epidermodisplazya verrusiformisin tedavisi, deri kanserleri
açısından cerrahi girişimin yanısıra, başlıca önleyici yöntemlerden
oluşur. Sendrom tanısı konar konmaz, güneşten sıkı bir şekilde
kaçınma ve korunmaya başlanmalıdır. Kseroderma pigmentozumu
olan çocuklar için olan yaklaşıma benzer bir yaklaşım
uygulanmalıdır.
Epidermodisplazya verrusiformisi olan hastalarda kanserlerin
hangi mekanizmayla oluştuğu açık değildir. HPV-5 proteinleri,
p53’e ya da pRb’ye bağlanmazlar. Epidermodisplazya verrusiformisi
olan hastaların SHK’larında mevcut olan p53 mutasyonları,
UVB ile indüklenenler için karakteristiktir, bu da, UV
maruziyeti ile epidermodisplazya verrusiformisi olan hastalarda
kanser gelişimi arasındaki yakın ilişkiyi doğrular. EV, HPV
DNA’sı, genel toplumun büyük bir kısmında (% 35) çok düşük
kopya sayısında bulunmuştur. EV, HPV DNA’sının, psoriasisi
olan hastaların % 80 kadarının derisinde saptandığı bildirilmiştir.
Epidermodisplazya verrusiformis için genetik lokus, kromozom
17q ve 2p üzerindeki 2 psoriasis duyarlılık lokusu ile aynı
yerde bulunur. Bu durum, EV, HPV enfeksiyonu ile psoriasis
arasında olası bir ilişki olduğunu destekler.
İmmünsuprese Hastalar
Hücresel immünitelerinde defekti olan hastalarda HPV enfeksiyonu
sıklığında artış olabilir. Yatkınlık yaratan durumlar içinde organ
transplantasyonu, immünsupresif ilaçlar, konjenital immünyetmezlik
hastalıkları, lenfoma ve HIV enfeksiyonu yer alır.
Organ transplant alıcıları, transplantasyondan hemen sonra
siğil geliştirmeye başlarlar ve 5. yılda, transplant hastalarının %
90 kadarında siğil vardır. Başlangıçta bunlar basit ve plantar siğillerdir
fakat daha sonra, özellikle güneş gören alanlarda olmak
üzere, çok sayıda yassı siğil ortaya çıkar. UV radyasyonu
maruziyetinin derecesine göre, deri karsinomları için yaşam boyu
risk, % 40’ı aşabilir. Deri kanserleri, transplantasyondan 5 yıl
ya da daha uzun süre sonra ortaya çıkmaya başlar, güneş gören
bölgelerde belirir ve deri tipi I ve II olan kişilerde daha sıktır.
Deri kanserlerinin oluşumunda, immünsupresyonun süresi ve
derecesi, kullanılan spesifik immünsupresif ajanlardan daha
önemli gözükmektedir. Habis lezyonlar, Bowen hastalığını, keratoakantomları,
SHK’leri veya siğilleri andırabilir. Genital siğiller
de artmıştır ve özellikle kadınlarda genital displaziler daha
sıktır.
Epidermodisplazya verrusiformis tipleri ve bazı özel HPV
tipleri, organ transplant hastalarındaki nongenital displazilerde
sıklıkla bulunur. Organ transplant hastalarının derisi yakından
incelenmeli ve deri kanserleri bir kere ortaya çıkmaya başladığında,
düzenli dermatolojik muayene yapılmalıdır.
HIV hastalığında, basit, plantar, yassı, oral ve genital siğillerin
hepsi çok sıktır. Ağız köşelerinde, genellikle bilateral siğilimsi
keratozlar, AIDS hastalarında, HPV enfeksiyonunun karakteristik
ve belki de yegane bulgusudur (Resim 19-59). Siğiller, başlıca,
HPV-2, -27 ve -57 tarafından oluşturulur. HPV-7, HIV enfeksiyonu
olan kasap dışı kişilerin kutanöz, oral ve perioral siğillerinde
bulunabilir. HPV-6, basit siğillerde saptanabilir. Genital
siğiller, HIV-enfekte kadınlarda 15 kat artmıştır. HIV-enfekte
homoseksüel erkeklerin % 50 veya daha fazlasında, anal HPV
enfeksiyonuna ait bulgular vardır. HPV-16 ve -18 ile ilişkili genital
neoplazi, HIV-enfekte kadınlarda ve homoseksüel erkeklerde
çok daha sık ortaya çıkar. Nadiren, HIV-enfekte hastalar,
HPV-5 ve -8 ile indüklenen epidermodisplazya verrusiformis
benzeri lezyonlar geliştirirler. Nongenital deri kanserleri, bazı
açık derili HIV-enfekte hastalarda da sık olmasına rağmen, bu
hastaların nongenital SHK’lerinde HPV gösterilememiştir. HA-
ART tedavisiyle siğiller kaybolabilir. Paradoksal olarak, HIV-enfekte
kişilerde, HIV enfeksiyonunun yeterince kontrol altına
alınmasıyla birlikte, genital ve oral siğiller artmış oranda görülür.
HIV enfeksiyonu olan kişilerde basit siğillerin iyileşme olasılığı,
yardımcı T-hücre sayılarıyla bağlantılıdır. Yardımcı T-hücre
sayıları hiçbir zaman 200’ün altına düşmeyen HIV-enfekte kişilerde
siğillerin remisyonda kalma olasılığı daha fazladır.
İmmünsuprese konaklarda siğillerin tedavisi çok zordur.
Standart yöntemler kullanılmasına rağmen, etkinlikleri azalmış
olabilir. Böyle bir zeminde imikuimodun etkinliği düşüktür ancak
denenebilir. İmikuimod tedavisine ikinci bir yöntemin eklenmesi
(podofilin, % 5-FU veya cerrahi) iyileşmeyi sağlayabilir.
Topikal sidofovir (% 0.4’ten % 3 konsantrasyona kadar) ve sistemik
sidofovir, dirençli anogenital ve basit siğil olgularında etkili
olmuştur. Yerel sidofovir çok pahalıdır, irrite edicidir ve deri
erozyonu ve ülserayonu oluşturabilir. Genellikle 5 ile 14 günlük
kısa tedavi süreleri ve arada, iyileşmeye fırsat tanımak için 1 ile
4 haftalık dinlenme dönemleri şeklinde kullanılmıştır. Sidofovir
tedavisi, dirençli olgularda, destrüktif yöntemlerle kombine
edilebilir.