Andrews’ Deri Hastalıkları Klinik Dermatoloji

118 KONTAKT DERMATİTLER VE İLAÇ ERÜPSİYONLARI
muna neden olmaktadır. Amitriptilin, gabapentin ve diğer bazı
ilaçlar da ayrıca bu sendroma sebep olabilmekle beraber çok daha
seyrek görülürler.
Birçok hipersensitivite sendromu ateş ve eozinofili ile ilişkilidir
ki bu ilaç erüpsiyonu, eozinofili ve sistemik semptomlar ile
giden DRESS sendromu olarak bilinir. Sistemik semptomlar
olan ateş ve kırgınlık, deri reaksiyonlarından önce gelişir. Genel
olarak, basit ekzantemlere göre hipersensitivite sendromları tedaviye
başladıktan sonraki daha geç bir dönemde meydana gelir
(sülfonamid hipersensitivitesi gelişen bazı vakalar haricinde)
ve bu süre sıklıkla 2 haftadan daha fazla ve bazen de ilaç kullanımından
sonra haftalar ya da aylar sonrasını içermektedir. İlaç
sınıflarının herhangi birinde, hipersensitivite reaksiyonuyla beraber
erüpsiyonun birçok tipi görülebilir. Hastalarda morbiliform
erüpsiyon veya büllöz erüpsiyon (eritema multiforme major,
Stevens-Johnson sendromu (SJS), toksik epidermal nekroliz
{TEN}) görülebilir. İlaca bağlı hipersensitivite reaksiyonları sıklıkla
hastanın tedavideki ilk ilaç dozunu alma sürecinde gelişir.
Antikonvülsan Hipersensitivite Sendromu
Antikonvülsan
hipersensitivite sendromu difenilhidantoin, fenobarbital,
karbamazepin, lamotrijin ve diğer antikonvülsanlarla görülebileceğinden
bu erüpsiyona, ilk verilen orjinal ismi olan 'dilantin
hipersensitivite sendromu' yerine 'antikonvülsan hipersensitivite
sendromu' adının verilmesi tercih edilmiştir. İnsidansı,
bu gruptaki ilaçları kullanan hastaların 1000'de 1 ila 10000'de
1’i arasında değişmektedir. Karbamazepin gibi depresyon tedavisinde
sıkça kullanılan antikonvülsanlar bu reaksiyonu oluşturma
açısından geniş bir risk havuzunda bulunmaktadır. Bu
sendromda ilaç dozu risk faktörü olarak sayılmamaktadır.
Deri reaksiyonu tipik olarak başlangıçta morbiliformdur fakat
farklı hastalarda veya aynı hastada farklı zamanlarda çok çeşitli
morfolojilerle kendini gösterebilir. Bu reaksiyonda ekzantem,
eritrodermi, purpura, atipik hedef lezyonlar ile SJS ve
TEN’i taklit eden şiddetli deri soyulması ve mukoz membran
tutulumu olabilir. Her tip erüpsiyonun histolojik görüntüsü klinik
morfoloji ile uyumludur ve hepsinin bu sendromda görülme
olasılığı vardır. İlaca başladıktan sonraki ilk 2 ve 6 haftada(
ortalama 3 hafta) ateşin gelişimi ile sendrom başlar. Erüpsiyon
bunu takiben gelişir ki sıklıkla beraberinde yüz ödemi ve bazen
akral belirginleşme vardır. Erüpsiyon bulguları ile birlikte bulgular
akut enfeksiyoz mononükleoz belirtilerine benzer belirtiler
vardır. Fizik muayenede hasta genellikle farenjit, lenfadenopati(%70)
ve bazen hepatomegaliyle(%57) çok bitkin görülür.
Laboratuar bulgularda eozinofili (%30), atipik lenfositoz, artmış
karaciğer enzimleri (%51) ve nefrit (%11)in çeşitli kombinasyonlarına
rastlanır. Daha karmaşık testler ile hiper/hipoglobinemi,
supresör T lenfosit artışı, deri testlerinde hasarlı hücresel immün
fonksiyon ve çeşitli otoantikorlar gibi çeşitli immün sistem
değişiklikleri gösterilebilir. Lenf nodu biyopsileri sıklıkla reaktif
hiperplaziyi gösterir fakat psödolenfoma da görülebilir.
Erüpsiyon genişledikçe, özellikle koyu tenli kişilerde gövde
ve ekstremitelerde yaygın noktasal püstüllerin gelişmesi tipiktir.
Neden olan ilaç kesildiğinde bile, sendrom daha çok artma
eğilimindedir. Birlikte görülen hepatit hayati öneme sahiptir.
Bu sendromun patojenezi, eşlik eden veya reaktive olan viral
enfeksiyon ve kullanılan ilaçlara karşı hastada üretilen toksik
ve reaktif oksijen radikallerine bağlıdır. Bu metabolitler proteinlere
bağlanırlar ve kişide immün duyarlılaşmaya sebep
olurlar ya da sendromun çoklu tutulumuna neden olmak üzere
karaciğer gibi çeşitli organlarda direkt toksik etki yaparlar. Birçok
antikonvülsan aynı yoldan metabolize olduğundan, çapraz
reaksiyonlar sıktır ki bu da alternatif olarak kullanılacak olan
ilaç seçimini zorlaştırmaktadır. Fenitoin, fenobarbital ve karbamazepin
arasındaki çapraz reaksiyon oranı %70 kadardır. Mevcut
olan in vitro testler hastanın çapraz reaksiyon göstermeyeceği
ilaç seçimine yardımcı olur.
Lamotrijin yüksek oranda deri reaksiyonu yapma riskine sahiptir
(%10 ya da daha çok). Eritema multiforme major (SJS,
TEN), erişkinlerin yaklaşık 1000’de 1’inde ve çocukların 1000’de
3’ünde rastlanmaktadır. Valproik asit lamotrijinin metabolizmasını
inhibe etmekte ve ciddi deri reaksiyon gelişme riskini arttırmaktadir.
Antikonvülsan hipersensitivite sendromunun yönetilmesi,
uygun zemin ele alınması ve hastanın bulgularından diğer
mümkün olası açıklamaların dışlanmasıyla başlar. Kullanılan
ilaç acilen kesilmelidir. Bu ilaçlar arasında çapraz reaksiyon riski
çok fazla olduğundan, bu sınıf içindeki ilaçların tedavi edici
faydaları tekrar dikkatle değerlendirilmelidir. Eğer tedavi depresyon,
kapalı kafa travması sonrası profilaksi veya atipik ağrı
sendromları içinse, başka bir sınıf içindeki ilaç tedavisine geçilmesi
uygun olur. Tedavi başlangıçta, hastalığın yaygınlığı ve
ciddiyeti değerlendirilinceye kadar destekleyicidir. Bazı hastalar
ilaç kullanımının kesilmesi ile iyileşirler. Eğer karaciğer ya
da böbrek tutulumu varsa veya kişi çok hasta görünümlü veya
hospitalize edilmesi gerekiyorsa ve hiçbir kontrendikasyonu
yoksa sistemik steroid tedavisine başlanabilir. Bu sendrom,
meydana getirdiği deri reaksiyonundan bağımsız olarak sistemik
olarak kullanılan steroidlerle iyileşebilir. Sistemik steroid
tedavisi altındaki TEN hastalarında artmış sepsis riski vardır.
Steroid tedavisi gereken dozlarda kontrol edilerek devam edilmeli
ve gittikçe azaltılarak kesilmelidir. Steroid tedavisi aylarca
sürebilir. Eğer steroid tedavisi çok hızlı kesilirse, sendrom yineleyebilir.
IVIG, steroide dirençli vakalarda başarıyla kullanılabilir.
Antikonvülsan hipersensitivite sendromunu izleyen 1 ila 3
ayda geçici hipotiroidizm gelişebilir.
Sülfonamid Hipersensitivite Sendromu
Sülfonamid
hipersensitivite sendromu klinik olarak antikonvülsanlarla
olan reaksiyonla aynı olmakla beraber, ortaya çıkışı sıklıkla ilaç
kullanımından sonraki daha geç bir dönemdedir (genel olarak
tedavi sonrası 7-14 gün sonra). Bununla beraber, sendrom tedaviden
aylar sonra da çıkabilir. Sülfonamid tedavilerinin
%0,1’den azında hipersensitivite komplikasyonu gelişmektedir.
Deri reaksiyonu sıklıkla morbiliform ya da eritroderma şeklindeyken;
SJS ve TEN benzeri ciddi büllöz reaksiyonlar da gelişebilir.
Bu sendrom gelişen hastalar sıklıkla sülfonamid metabolizması
sırasında ortaya toksik ve immünojenik hidroksilamin
metabolitlerini detoksifiye edemeyen yavaş astilleyicilerdir. Sülfonamid
hipersensitivite sendromu olan hastalarda, sülfonamidlerin
reaktif hidroksilamin metabolitlerinin bağlandığı mikrozomal
proteinleri tanıyan antikorlar oluşabilir. Sülfonamid hipersensitivite
sendromu deri erüpsiyonuna uygun olarak topikal
steroidlerle ve yukarıda antikonvülsan hipersensitivite sendromunda
belirtilen sistemik komplikasyonlarda ise sistemik
steroidlerle tedavi edilir.