Andrews’ Deri Hastalıkları Klinik Dermatoloji

Proriasis
199
Salisilik Asit
Salisilik asit şampuan, krem ve jellerde keratolitik ajan olarak
kullanılır. Diğer topikal ajanların emilimini arttırabilir. Geniş
alanlarda kullanımı sonucunda, özellikle diabetik hastalar ve
böbrek fonksiyonları azalmış hastalarda, çınlama, akut konfüzyon
ve refrakter hipoglisemi ile karakterize salisilat toksisitesi
gelişebilir.
Ultraviole Işığı
Güneş ışığı çoğunlukla psoriasiste düzelme sağlar. Ancak güneş
yanığı ile Koebner fenomeni gelişebilir ve hastalık şiddetlenebilir.
Yapay UVB ışığı, geniş ve dar spektrumlarda, florösan ampüllerle
üretilir. Maksimum etki, genellikle minimal eritemojenik
dozda (MED) sağlanır. Suberitmojenik dozlarda da etki sağlanabilir,
ancak eritemojenik rejimlere göre daha yavaş cevap
gelişir. Deri tipi, MED hakkında fikir vermekte yetersiz kaldığından,
uygun doz için MED testi faydalı olabilir. Tedavi, esmerleşmeye
neden olacağından, etkinlik sağlamak için doz arttırılmalıdır.
İyileşme sağlandıktan sonra, idame UVB fototerapisi
remisyonda kalma süresini arttıracaktır.
Monokromatör ile 254, 280 ve 290 nm dalga boylarının etkisiz
olduğu ve 296, 300, 304 ve 313 nm dalga boylarında iyileşme
olduğu gösterilmiştir. Dar bant UVB’nin (311 nm civarında pik
emisyon), geniş bant UVB’ye göre psoriasis tedavisinde daha etkili
olduğu gösterilmiştir. Cevap oluşması için eritemojenik doza
ihtiyaç yoktur. Cevap hızı, PUVA tedavisine yakın şekilde,
%70’in üzerindedir.
Goeckerman Tekniği
Goeckerman tekniği halen etkin ve uygun maliyetli bir tedavi
yöntemi olarak yerini korumaktadır. Modern şeklinde, deriye
%2-5’lik katran uygulanır ve günde en az bir defa katran banyosu
yapılır. Katranın fazlası mineral yağı veya bitkisel yağ ile temizlendikten
sonra UV ışığı verilir. Psoriasis merkezlerinde,
hastalarda ortalama 18 günde iyileşme sağlanır ve %75’inde
uzun süreli remisyon izlenir. Goeckerman rejimine ek olarak topikal
kortikosteroidlerin kullanılması ile daha hızlı remisyon
sağlanır. Temelde UVB ampülleri olan ampüllerin yaydığı UVA
ile fototoksik reaksiyonlar (katran yanığı) gelişebilir.
Ingram Tekniği
Ingram tekniğinde, 80 lt ılık su ve 120 ml likör karbonis deterjans
gibi, bir solüsyon ile günlük kömür katranı banyosu yaptırılır.
Ardından, her gün giderek artan sürelerde, UV ışığı uygulanır.
Sonrasında, psoriatik plaklara antralin uygulanır. Lezyonların
üzerine talk pudrası serpilir ve lezyonların üzeri elastik
giysilerle kapatılır. Bu tekniğin modern versiyonlarında KSAT
uygulanır.
PUVA Tedavisi
Şiddetli psoriasis dahil olmak üzere, hastaya 8-metoksipsoralen
(Oxsoralen-Ultra) içirildikten 2 saat sonra, yüksek yoğunluklu
dalga boyunda UV radyasyonu (UVA) haftada iki defa uygulanması
yüksek oranda etkilidir. Çoğu hasta 20–25 seansta iyileşir,
ancak idame tedavisi gereklidir.
PUVA tedavisi çok etkin olmasına karşın, vücut yüzeyinin
%50’den azı tutulmuş hastalarda, UVB de PUVA kadar etkili
olabilir. Polietilen örtülü banyo PUVA, oral psoralen-UVA’ya alternatif
bir tedavi yöntemidir. Hastanın vücuduna uyan plastik
bir örtü ile hasta psoralen solüsyonu içine sokulur.
Oral psoralen katarakta neden olabileceğinden koruyucu
gözlükler kullanılmalıdır. PUVA tedavisi, skuamöz hücreli karsinom
ve melanom gibi deri kanserleri için risk faktörüdür. Arsenik
maruziyeti, önceden metotreksat kullanımı, UVB ve katran
kullanımına göre daha belirgin bir kofaktördür. Genital bölge
korunmadan tedavi edilmiş erkek hastalar, penil ve skrotal
skuamöz hücreli karsinom gelişimi açısından artmış risk taşırlar.
Kanser riski doz ile ilişkili olsa da, karsinojenite için kesin
olarak bilinen bir kümülatif PUVA dozu yoktur.
Cerrahi Tedavi
Farengeal streptokok kolonizasyonu olan
hastalarda, tonsillektomi sonrası mükemmel cevaplar bildirilmiştir.
Dikloksasilin ve rifampisin (erişkin için 600 mg/gün)
kombinasyonunun 10 günlük kullanımı gibi daha etkin antibiyotik
rejimleri, büyük ölçüde tonsillektominin yerini almıştır.
Hipertermi
Lokal hipertermi ile psoriatik plaklar gerileyebilir,
ancak hızla relaps gelişir. Mikrodalga ile hipertermi sonrasında
kemik çıkıntılarında ağrı ve doku yıkımı gibi komplikasyonlar
gelişebilir.
Oklüzif Tedavi
Cerrahi bant veya yara örtüleri ile oklüzyon,
tek başına veya diğer topikal ilaçlarla kombine edildiğinde
etkili olabilir.
Sistemik Tedavi
Kortikosteroidler
Sistemik kortikosteroidlerin tedbirsizce kullanımının sakıncalarını
vurgulamak gerekir. Tedavi kesimi sonrasında ‘geri tepme=rebound’
etki (hastalığın daha şiddetli olarak ortaya çıkması)
görülebilir veya püstüler psoriasis gelişebilir. Kortikosteroid
kullanımı sadece acil doğum yapılamayan impetigo herpetiformis
olguları gibi özel durumlara kısıtlıdır.
Metotreksat
Diğer tedavilerle karşılaştırıldığında, bu folik asit antagonisti,
halen standart tedavi seçeneğidir. Metotreksat dihidrofolik asit
reduktaza, folik asitten daha yüksek afinite gösterir. Dihidrofolik
asit reduktazın bağlanması ile DNA sentezi bloke olarak hücre
bölünmesi azalır. Metotreksat ayrıca, psoriasisin enflamatuar
fazını da etkileyebilir.
Metotreksat kullanımının endikasyonları arasında psoriatik
eritrodermi, psoriatik artrit, akut püstüler psoriasis (von Zumbusch
tipi) ve geniş vücut yüzeyi tutulumu sayılabilir. Günlük
aktiviteleri ve çalışma hayatını bozan lokalize püstüler psoriasis
veya palmoplantar psoriasis de sistemik tedavi gerektirebilir.
Hastanın karaciğer ve böbrek hastalığı öyküsü olmadığı teyit
edilmelidir. Metotreksat karaciğer toksisitesine neden olabilir
ve azalmış böbrek fonksiyonu toksisiteyi arttırabilir. Alkol
kullanımı, kriptojenik siroz, ciddi hastalık, debilite, gebelik, lökopeni,
trombositopeni, aktif enfeksiyon hastalığı, anemi, kolit
varlığı ve hasta uyumu göz önünde bulundurulması gereken