Andrews’ Deri Hastalıkları Klinik Dermatoloji

472 KRONİK BÜLLÜ DERMATOZLAR
ise % 66’sında görülür. Oral mukoza yıllarca tek etkilenen bölge
olabilir. Marjinal ve yapışık mukozada deskuamatif jinjivit;
mukozal deskuamasyon ve ağrıyla birlikte olan yaygın eritem
sıklıkla başlangıç bulgusudur. Mukoza, pamuk uçlu aplikatör
ya da dental hava borusundan gelen basınca yanıt olarak kolayca
soyulur. Jinjivalar hemen her zaman ve lingual yüzeyler
ise daha az olarak etkilenir. Damak, dil ve tonsiller plikalar tutulabilir.
Hastalık kroniktir. Oküler vakalarda, hastalık sikatris oluşumuna
ve oküler müköz membranların progresif büzülmesine
neden olur. Körlükle sonuçlanabilir. Genellikle bilateraldir ve
konjunktivada kızarıklık ve gevşek büller, kserozis ve fibröz yapışıklıklarla
birlikte olur (simbleferon). Entropiyon, trişiyazis ve
korneal opasiteler gelişebilir ve sonunda yapışıklıklar göz yuvarlağının
her iki kapağına yapışır ve palpebral aralığı daraltır.
Sikatrisleşme farenks, ösefagus, larenks ve anogenital mukozada
da gelişebilir. Özofajial darlık görülebilir ve sağırlık bildirilmiştir.
Deri lezyonları yaklaşık olarak %25 hastada görülür. Lezyonlar,
BP’dekine benzer şekilde gergin bül olarak başlar. Büller
yüz, saçlı deri, boyun, inguinal bölge ya da ekstremitelerde olabilir.
Jeneralize lezyonlar oluşabilir. Bu hastaların bazıları klasik
BP antijenini hedefleyen, dolanan antikorlara sahiptir ve mukozal
baskın BP olarak sınıflandırılmalıdırlar. Bazılarının diğer antijenlere
karşı sekonder antikorları vardır. Bazı hastalar, tip VII
kollajeni hedefleyen IgG otoantikorları bulunması ile EBA’ya
sahiptir. Brunsting-Perry pemfigoidinde mukozal lezyonlar
yoktur ama bir veya birkaç iyi sınırlı eritematöz yama üzerinde
tekrarlayan bül atakları görülür. Sonuçta atrofik sikatrisle sonuçlanır.
Genellikle etkilenen alanlar baş ve boyuna sınırlıdır.
Ortalama başlangıç yaşı 58 ve erkek-kadın oranı 2/1’dir. BP’in
aksine sikatrisyel pemfigoidin çok az remisyon eğilimi vardır.
Hastalık kronik ve ciddi morbidite oluştursa da hastanın genel
sağlığı genellikle tehlikede değildir.
Etyolojik Faktörler
Dolanan otoantikorlar, hemidezmozomal antikor BP180’i hedefler
ancak hedef epitoplar genellikle BP’de hedeflenenlerden
farklıdır. Çoğu BP hasta BP180’in ekstraselüler N-terminalindeki
kollajen dışı etki alanı (NC16a) ile etkileşirken çoğu sikatrisyel
pemfigoid antikoru C-terminal etki alanını hedefler. Flöresans,
tipik olarak tuz ayrıştırmalı derinin epidermal tarafında
saptanır.
Hastalar benzer fenotipi paylaşsa da SP, otoimmün subepidermal
büllü hastalıkların heterojen bir grubudur. Çoğu hastanın
BP180’i hedefleyen otoantikorları olmasına rağmen diğerleri
laminin 5 (antiepiligrin sikatrisyel pemfigoid) ya da α6‚4 integrinin
β4 alt ünitesini hedefler. SP fenotipli bazı hastalar, α6‚4
integrinin β4 alt ünitesi, BP180 ve BP230’u içeren multipl epitoplara
karşı antikorlara sahiptir. Sadece bazal membran zon
antijenlerini hedefleyen diğer hasta alt gruplarının da tanımlanması
olasıdır.
Laminin 5’i hedefleyen antikorları olan hastaların çoğu α alt
üniteye, özellikle α3 alt ünitenin G etki alanına karşı antikor
gösterir. Antikorlar β3 ve γ2 alt üniteleri de hedefleyebilirler. Laminin
6 ve laminin 5’in her ikisiyle de reaksiyon gösteren otoantikorlara
sahip ve antilaminin sikatrisyel pemfigoid isim önerisinde
bulunulan başka hastalar bulunmuştur. Antilaminin sikatrisyel
pemfigoidde IgG anti bazal membran zon otoantikorları
tuz ayrıştırmalı derinin dermal kısmına bağlanır. Bu hastaların
solid kanserlere karşı (çoğunlukla adenokarsinoma) artmış
kısmi riski vardır. Tümörler sıklıkla hastalığın ilk yılı sırasında
tespit edilir. SP’in diğer formları gibi hastalık nadiren spontan
remisyona uğrar.
Histopatoloji
Üst dermiste bulunabilen fibrozite ve sikatrisleşme dışında histolojik
bulgular büllöz pemfigoidde görülenlerle aynıdır. Antikorun
hedefine bağlı olarak, bazal membran ayrışması lamina
lusida ya da lamina densa altında olur. Enflamatuvar infiltrat
değişkendir.
Perilezyonel derinin veya mukozanın DİF testi, hastaların
%80-%95’inde lamina lusida da C3 ve IgG gösterir. Mukozal bezlerin
bazal membran zonu da boyanır. Arada sırada IgA bulunabilir.
Yaklaşık %20 vakada bazal membran zona karşı dolanan
antikorlar İİF ile saptanabilir. İmmünelektron mikroskopi
BP’den daha derin seviyede bağlanan lamina lusida antikorlarını
gösterir. İİF pozitif vakalarının çoğu tuz ayrıştırmalı testte epidermal
kısma IgG bağlanması gösterse de yukarıda belirtildiği
üzere farklı alt gruplarda, kombine boyanma ve dermal boyanma
da bulunabilir. Flöresan izotiyosiyanat-eşleşmiş anti insan
IgG antikoru kullanan lazer tarayıcılı konfokal mikroskopi bazal
membran zonunda IgG lokalizasyonuna belirlemede kullanılmaktadır
ve negatif İİF’lı hastalarda da değerli olabilir. “Knockout”
deri substratları ve flöresan kaplama antijen haritalaması anti-epiligrin
CP ve EBA’yı ayırt etmede kullanılmaktadır.
Tedavi
Cochrane kriterleri kullanılarak yapılan çalışmaların taramasında,
her ikisinde de ciddi göz tutulumu olan iki küçük, randomize,
kontrollü çalışma bulundu. Birincisinde 6 aylık siklofosfamid
prednizona üstündü. İkinci çalışmada, 20 hastanın 20 ‘si de
3 aylık siklofosfamide iyi yanıt verirken, 20’sinin yalnızca 14’ü
dapsona yanıt verdi. Bu sınırlı bilgilere ve diğer kontrolsüz çalışmalara
dayanarak tarayıcılar(reviewers), ciddi oküler SP’in
kortikosteroidlerle kombine siklofosfamide en iyi yanıt verdiği
ve hafif-orta hastalığın dapsona yanıt verebileceği sonucuna
vardılar.
Hafif vakalarda deskuamatif jinjivit ve diğer oral, genital ya
da deri hastalığında oral hijyen, topikal steroidler, intralezyonel
triamsinolon yada vinil örtüler altında kapalı yerel steroidler etkili
olabilir. Krem ve jel formları kullanılabilir ya da orabaz içerisinde
steroid olabilir. Oral ve genital ülserlerde, topikal sukralfat
süspansiyonu ağrıyı ve iyileşme zamanını kısaltabilir. Siklosporin
gargaraların etkinliği olabilmekle birlikte genel kullanım
için oldukça pahalıdır. Diğer topikal kalsinörin inhibitörleri etkili
olarak kullanılmaktadır. Talidomid, niasinamidle birlikte
tetrasiklin, dapson, IVIG, sistemik steroidler ve immünsupresif
ilaçların etkinliğini bildiren yayınlar mevcuttur.