Andrews’ Deri Hastalıkları Klinik Dermatoloji

746 MELANOSİTİK NEVUSLAR VE NEOPLAZMALAR
HİPEREOZİNOFİLİK SENDROM
KÜTANÖZ MİYELOFİBROZİS
Miyelofibrozis, kemik iliğindeki defektif mültipotent kök hücrelerinin
klonal proliferasyonu ile karakterize kronik miyeloproliferatif
bir hastalıktır. Atipik megakaryositlerin kemik iliğindeki
aşırı üretimi ve prematür ölümü, fibroblast proliferasyonu ve
kollajen üretiminin güçlü uyarıcısı olan trombosit kaynaklı büyüme
faktörünün aşırı miktarda üretimine yol açar. Ekstramedüller
hematopoiez (EMH) miyelofibrozisin ayırt edici özelliğidir.
Çok sayıda blast hücresi ve yönlenmiş kök hücreleri kemik
iliğinden kaçıp dolaşıma girer ve diğer organlarda özellikle dalak,
karaciğer ve lenf nodunda aynı atipik klonun tümörlerini
oluşturur. Yenidoğan derisindeki EMH’in nedeni genellikle intrauterin
viral enfeksiyonlardır. Erişkinlerde deride EMH nadiren
bildirilmiştir ve karakteristik olarak miyelofibrozis ile ilişkilidir.
Deri lezyonları dermal ve subkütan nodüller şeklindedir.
Histolojik olarak deri lezyonları matür ve immatür miyeloid
hücreler, eritroid seri öncüleri (vakaların sadece yarısında) ve
megakaryositik hücrelerin (çoğunlukta olabilir) dermal ve subkütan
infiltratlarından oluşur. Yukarıda tanımlanan mekanizma
yoluyla, deri lezyonlarında kollajen liflerinin yoğun üretimi
vardır. Miyelofibrozis KML’den ayırt edilmelidir. Çünkü her ikisinde
de immatür miyeloid formlarla birlikte yüksek akyuvar
sayısı, defektif trombosit üretimi ve kemik iliği fibrozisi bulunur.
Her ikisinde de blast krizi gözlenebilir ve miyelofibrozis
nadiren KML’ye dönüşebilir. KML Philadelphia kromozomuyla
ilişkilidir. Ancak miyelofibrozis vakalarının %40’ında çeşitli
kromozomal anomaliler mevcut bulunmaktadır.
İdiyopatik hipereozinofilik sendrom (HES), parenkimal organ
tutulumuna ait bulgularla birlikte, 6 aydan daha uzun süreli,
milimetreküpte 1500 üzerinde eozinofil varlığı şeklinde tanımlanır,
ayrıca hipereozinofiliyi açıklayacak belirgin bir hastalığın
ve vaskülitin olmaması gerekir. Bildirilen hastaların %90’ı, 20-50
yaş arasındaki erkeklerdir. Çocuk vakalar nadirdir. Başvuru şikayetleri,
ateş (%12), öksürük (%24), halsizlik, kırıklık, kas ağrıları
ve deri döküntüleridir. HES’in iki patojenik tipi tanımlanmıştır:
m-HES (miyeloproliferatif HES) ve l-HES (lenfositik
HES). M-HES hastaları çoğunlukla erkek hastalar olup anemi,
trombositopeni, yüksek serum B12 seviyeleri, mukozal ülserasyonlar,
splenomegali ve endomiyokardiyal fibrozis gibi klinik
özellikler gösteririler. Eozinofil klonalitesi ve 4q1 üzerindeki interstisyel
delesyon, FIP1qL1 ve PDGFRα genlerinin füzyonuyla
sonuçlanır ve F/P füzyon proteini oluşur. Tüm bunlar m-
HES’in patogeneziyle ilişkilidir. Periferik kanda miyeloid öncüleri
ve miyelofibrozis ile birlikte artmış mast hücre sayısı ve
yüksek triptaz seviyelerine rastlanabilir. Bu bulgular, mast hücrelerinin,
bu HES formunun patogenezinde rol oynayabileceğini
düşündürür. M-HES’li hastalarda lösemi gelişebilir. L-HES,
Th2 sitokinlerini, özellikle IL-5’i salgılayan CD4+ fenotipli dolanan
T hücre klonlarıyla birliktedir. L-HES’e erkek ve kadınlarda
eşit oranda rastlanır ve hemen hemen her hastada deri bulguları
gözlenir. Deri bulguları olarak ürtiker, anjiyoödem, kaşıntı,
egzema ve eritrodermi sayılabilir. Ayrıca bazı HES hastalarında
splinter kanamalar ve nekrotik lezyonlar gözlenir. Endomiyokardiyal
fibrozis sık değildir. Ancak pulmoner ve dijestif bulgulara
sık rastlanır. L-HES’li bazı hastalar klinik olarak Gleich sendromuna
veya epizodik anjiyoödem ve hipereozinofiliye benzer.
Zaman içinde l-HES’li bazı hastalarda lenfoma gelişir.
Tedavi, vakaları uygun şekilde m-HES veya l-HES olarak sınıfladıktan
sonra belirlenir. M-HES hastaları kortikosteroidler,
hidroksiüre, interferon-alfa ve kemoterapötik ajanlarla tedavi
edilebilir. İmatinib mesilat (Gleevac, günde 100mg veya daha az
dozda) F/P proteininin fosforilasyonunu inhibe edip, bu proteini
üreten hücrelerin apoptozisine yol açtığından F/P mutasyonlu
m-HES hastalarında oldukça etkilidir ve bu hastalar için ilk
tedavi seçeneği haline gelmiştir. Eozinofil seviyeleri, deri ve
gastroinestinal bulgularda günler içinde düzelme şeklinde dramatik
bir cevap gözlenebilir. L-HES hastaları için sistemik glukokortikoidler
ve belki glukokortikoidlerle birlikte interferonalfa
kullanılabilir. Genellikle etkili bir tedavidir. Monoklonal anti-IL-5
antikoru, siklosporin-A, anti-IL-2R-α ve CTLA-4-19 diğer
tedavi seçenekleridir. Eğer lenfoma gelişirse yoğun kemoterapi
ve allogenik kök hücre transplantasyonu düşünülebilir.