Andrews’ Deri Hastalıkları Klinik Dermatoloji

854 PİGMENTASYON BOZUKLUKLARI
Postenflamatuar Hiperpigmentasyon
Herhangi bir doğal ya da yatrojenik durum hiper ya da hipopigmentasyonla
sonuçlanabilir. Postenflamatuar dispigmentasyon
özellikle IV ve V olmak üzere Fitzpatrick deri tipi IV, V ve VI
olanlarda daha sık görülür. Erkek ve kadında eşit oranda görülür.
Hiperpigmentasyon iki mekanizmayla olur: 1) artmış melanosit
aktivitesine bağlı olarak epidermal pigmentasyonda artış
2) melanosit hasarı ya da melaninin epidermisten dermise düşmesine
bağlı dermal melanozis. Wood ışığı muayenesinde bu iki
postenflamatuar hiperpigmentasyon ayrılır. Hiperpigmentasyon
lezyonları sarı-kahverengiyle kahverengi olma eğilimindedir
ve gri bir renge sahiptir (dermal melanine bağlı olarak). Hipopigmente
lezyonlar çevre deriden belirgin ölçüde beyazdır.
Geçirilmiş olan enflamatuar olay tedavi edildiğinde dispigmentasyon
düzelebilir. Histolojik olarak özellikle makrofajlar (melanofajlar)
içine yerleşen, üst dermiste ve üst dermal damarlar
çevresinde melanin izlenir. Dermal melanozis tipine bakılarak,
önceki enflamatuar olaya göre lezyonun açık renk mi koyu renk
mi olacağı belirlenemez. Bu nedenle bu tür olgularda patologlar
“postenflamatuar pigmenter değişiklik” terimini kullanma eğilimindedirler.
Postenflamatuar dispigmentasyon tedavisine
mümkünse alttaki hastalığın tedavisi ile başlanır. Wood ışığı ile
belirginleşen hiperpigmentasyon olgularında hidrokinon kullanılabilir.
Tretinoin kullanımı hidrokinonun etkisini artırabilir.
Lazer tedavileri ve kimyasal deri soyma işlemleri de yararlı olabilir
ancak çoğu olguda en iyisi gözlem ve destektir.
Lacz NL, et al: Postinflammatory hyperpigmentation: a common
but troubling condition. Int J Dermatol 2004;43:362.
Hemokromatozis teşhisi düşünülen bir hastada laboratuvar
değerlendirme yapılmalıdır. Plazma demir ve serum demir bağlayıcı
protein düzeyleri yükselmiştir. Transferrin satürasyonu
(TS) , 100 x (serum demiri / total demir bağlama kapasitesi) şeklinde
hesaplanan kullanışlı bir tarama yöntemidir. Normal değeri
≤ 45 olmalıdır ancak premenopozal kadınlarda 35’ten yüksek
değerler anormal kabul edilir. Serum ferritin seviyesi de
yüksektir. TS > 45 ve ferritin düzeyi yüksek olan kişilerde artık
genotipleme yapılmakta ve tanı konulmaktadır. Karaciğer biyopsisi,
karaciğer fonksiyon testleri bozulmuş, ferritin düzeyi
1000’den yüksek veya yaşı 40’dan büyük kişilere uygulanır.
Otozomal resesif hemokromatozisten dört farklı gen, otozomal
dominant hastalıktan ise bir gen sorumludur. En sık görülen
otozomal resesif forma en sık görüleni C282Y, en nadir olanı
H63D olmak üzere HFE genindeki bir mutasyon neden olur.
C282Y için homozigotluk insidansı kuzey Avrupa’da 1000 kişide
5’tir yani kistik fibrozisten 10 kat fazla görülür. Bileşik heterozigotlarda
(C282Y/H63D) da hastalık gelişir. Juvenil herediter
hemokromatozisin, Hemojuvelin ve Hepcidin genlerindeki mutasyonlara
bağlı iki otozomal resesif formu tanımlanmıştır.
Transferrin reseptör 2 genindeki mutasyonlar erişkin başlangıçlı
otozomal resesif bir hemokromatozis formuna neden olur.
Ferroportin mutasyonu erişkin başlangıçlı otozomal dominant
bir hemokromatozise yol açar.
Hemokromatozisin tüm formları tatminkar demir seviyelerine
ulaşana kadar flebotomi ile tedavi edilir. Hastalığı kötüleştirebileceğinden
vitamin C desteğinden sakınılmalıdır. Vibrio
vulnifus infeksiyonu oluşabileceğinden çiğ deniz yiyeceklerinin
tüketilmemesi önerilir. Flebotomi sirozu önleyebilir. Siroz geliştiyse
flebotomi hastaların %30’unda oluşan hepatoselüler karsinomun
gelişimini engelleyemez.
HEMOKROMATOZİS (BRONZ DİABET)
Hemokromatozis, demir emiliminde yer alan en az beş farklı
gende mutasyonların neden olduğu bir hastalıktır. Beyaz Avrupalı
popülasyonda çok sıktır. En az dört farklı fenotip tanımlanmıştır.
En sık görülen genetik defekte sahip hastaların çoğunda
herhangi bir hastalık bulgusu görülmez (erkeklerin %25’i ve kadınların
%6’sı). Erkeklerde daha sık ve daha erken yaşta görülür
(genellikle 30-50 yaş arası). Karakteristik deri bulgusu gri
kahverengi mukokutanöz hiperpigmentasyondur. Önkol, el
sırtları ve yüz gibi güneş gören bölgeler ve inguinal bölgede daha
belirgindir. Müköz membranlarda hastaların %20’sinde pigment
artışı olur, koilonişi %50’sinde ve lokalize ihtiyoz %40’ında
görülür. Alopesi sıktır ve kaşıntı olabilir. Porfirya kutanea
tarda bulunabilir. Etkilenen derinin biyopsisinde dermal demir
birikimi izlenir ancak görünür pigmentasyonun nedeni bazal
tabakada artmış epidermal melanindir.
En çok etkilenen organ karaciğerdir. Hepatomegali ve karaciğer
fonksiyon testlerinde yükselme, hepatik demir yüklenmesinin
ilk işaretleridir. Siroz ve hepatoselüler karsinom gelişebilir.
Endokrin sisteme ait en sık belirtiler diabetes mellitus, impotans
ve amenoredir. Artropati hastaların %20-70’inde görülür. Kardiyak
anormallikler kalp yetmezliği ve kardiyak aritmilerdir. Eşlik
eden hepatit C infeksiyonu kadar, alkol ve sigara tüketiminin
hepsi, genetik predispozisyonu olan kişilerde hastalığın klinik
belirtilerinin gelişme oranını yükseltir.
MELAZMA (YÜZÜN KLOAZMASI)
Melazma tipik olarak malar çıkıntılar ve alında görülen kahverengi
yamalarla karakterizedir. Üç klinik şekli vardır: 1) sentrofasyal
2) malar 3) mandibular . Olguların çoğunda sentrofasyal
ve malar tip görülür (Resim 36-2). Pigmente yamalar genellikle
çok keskin sınırlıdır. Özellikle Asyalı ve Hispanik Fitzpatrick
deri tipi IV ve V olan koyu tenli bireyleri tutma eğilimindedir.
Bazen önkollarda da görülebilir. Ultraviyole (UV) ışık muayenesinde
ortaya çıkan belirsiz melazma orta yaşlı Asyalı kadınların
yaklaşık %30 kadarında görülür.
Melazma sıklıkla hamilelik ve oral kontraseptif ya da menopozda
hormon replasman tedavisi (HRT) ile estrojen alımı sırasında
oluşur. Diğer endokrinolojik hastalıklarda da görülebilir.
En sık genç kadınlarda görülür ancak bildirilen olguların %10’u
erkektir. Dilantin kullanımı melazmayı indükleyebilir. Kontra-