Andrews’ Deri Hastalıkları Klinik Dermatoloji

BÖLÜM
22
Nutrisyonel Hastalıklar
Dr. Aylin Kalaycıyan
Nütrisyonel (Beslenme hastalıkları) hastalıklar genellikle bir veya
birden fazla gıda eksikliği veya nadiren de fazlalığından ileri
gelmektedir. Beslenme hastalıkları genellikle az gelişmiş tropik
ülkelerde sık görülmektedir. Bebekler ve çocuklar özellikle
malnütrisyon başta olmak üzere nütrisyonel hastalıklarda temel
risk grubunu oluşturmaktadır. Çoğunlukla sınırlı beslenme durumunda
hastalarda birden fazla eksikliğin bulguları bir arada
görülmektedir. Intertrijinöz veya akral yerleşimli bir döküntü,
yüzde seboreik dermatit benzeri döküntü, atrofik glosit ve alopesi
birçok beslenme hastalığının ortak bulgularındandır. Bunun
oluşmasının nedeni, bu besinlerin yağ asitleri metabolizmasının
örtüşen farklı metabolik yollarında gerekli olmasına
bağlıdır, dolayısıyla anormal araşidonik asit metabolizması ve
anormal epidermal farklılaşma ile sonuçlanır. Anormal epidermal
farklılaşma epidermal lipidlerin ve hücrelerarası bağların
üretiminde bozulma ve kusurlu bir bariyer işlevi ile sonuçlanır.
Serbest radikallerin atılımının da bozukluğu görülebilir. Birçok
farklı tip nütrisyonel dermatozda histolojik bulgular benzerdir.
Gelişmiş ülkelerde alkolizm beslenme hastalıklarının temel
nedenidir. Beslenme hastalıklarından, ayrıca postoperatif hastalarda,
anoreksia nervoza ve bulimia dahil olmak üzere psikiyatrik
hastalıklarda, sıradışı diyetler uygulayan kişilerde, özellikle
Crohn hastalığı olmak üzere, cerrahi veya enflamatuvar barsak
disfonksiyonlarında ve beslenmeyi engelleyen ciddi oral erozif
hastalıklarda da (pemfigus gibi) şüphelenilmelidir. Kistik fibrozda
da beslenme eksikliğine bağlı dermatit görülebilir. Çocuklarda
ise bazen nütrisyonel hastalıklar bebeklerin beslenmesinin
ebeveynleri tarafından ihmal edilmesi sonucu da gelişebilir.
Nütrisyonel hastalık tanısı genellikle hekimlerin yeterli beslenme
öyküsü almamaları dolayısıyla atlanmaktadır. Protein
malnütrisyonunda görülen ödem, olayı maskeleyebilir. Pankreas
adacık hücresi tümörlerinden yüksek miktarlarda salgılanan
glukagon düzeyine bağlı olarak gelişen dermatit (nekrolitik
migratuvar eritem) ve hepatit C infeksiyonu ve diğer hepatik
yetmezliklerde görülen benzer dermatozlar (nekrolitik akral eritem
ve psödoglukagonoma) da nütrisyonel eksikliğe bağlı dermatozlara
dahil edilmektedir. Kalıtsal metabolik hastalıklara
bağlı yetmezlikler 26. bölümde anlatılmıştır.
A VİTAMİNİ
A hipovitaminozu (Frinoderma)
A vitamini süt, balık yağı, karaciğer ve yumurtada retinil esterleri
halinde ve bitkilerde karotenoidler halinde bulunan bir yağda
eriyen vitamindir. Gelişmekte olan ülkelerdeki çocuklarda A vitamini
eksikliği sık görülür. Gelişmiş ülkelerde ise nadirdir ve daha
çok obezite için uygulanan barsak bypass cerrahisi, pankreatik
yetmezlik, Crohn hastalığı, çölyak hastalığı, kistik fibroz ve karaciğer
hastalıkları gibi yağ emilim bozukluğu ile ilişkili hastalıklarla
birlikte görülür. A vitamini birçok mukozal yüzeyin normal keratinizasyonu
için gereklidir. Eksikliğinde ortaya çıkan anormal
keratinizasyon, (özellikle kızamıkta) barsak sistemi ve akciğerin
enflamatuvar hastalıklarının (diyare ve zatürre) mortalitesini arttırmaktadır.
Kızamık geçirmekte olan çocuklarda 2 gün süre ile
200.000 IU/gün A vitamini desteği önerilmektedir.
Frinoderma veya “kurbağa derisi” olarak adlandırılan deri
döküntüsü keratozis pilarisi andırır. Çeşitli boyutlardaki keratotik
papüllerin pilosebase foliküllerden köken alarak onları çevreleyerek
omuzlar ve ekstremitelerde dağılması şeklindedir.
Lezyonlar ortalarında folikül içinde, boynuz şeklinde uzanan ve
çıkartıldığında delik bırakan keratozik tıkaç bulunan sert, pigmente
papüllerdir. Lezyonlar 2 ayrı boyutta görülür: keratozis
pilarise çok benzeyen 1-2mm’lik papüller ve ortalarında keratozik
tıkaçlar bulunan 2-6mm’lik krater şeklindeki papüller. Bu
krater şeklindeki papüller bazen perforan hastalıkları taklit edebilirler.
Küçük lezyonlar genellikle bacakların anterolateral yüzeyinde
veya kolun posterolateral yüzeyinde başlar. Daha sonra
üst ve alt ekstremitelerin ekstansör yüzüne, omuzlar, karın,
sırt ve kalçalara ve son olarak da yüz ve boynun posterior yüzeyine
dağılırlar. El ve ayaklar tutulmaz ve çok nadiren gövde orta
hatta veya aksiler ve anogenital bölgede lezyonlar görülür.
Yüzde birçok büyük komedonun var olması sebebiyle akneye
benzerlik gösterse de derinin kuru olmasıyla akneden ayrılır.
Diz ve dirseklerde kubbe şeklinde büyük nodüller görülür. Çevrelerinde
kırmızı veya kahverengi çizgi vardır. Tüm deri kurudur,
ince ince pullanır ve hiperpigmentedir.
A vitamini eksikliğinde göz bulguları belirgin ve patognomoniktir.
Gece körlüğü, parlak ışığı görememe, kseroftalmi,
kornea kuruluğu ve keratomalazi göz bulgularıdır. En erken
bulgu karanlığa geç adaptasyondur (niktalopia). Bazen kornea
kenarındaki konjunktivada arada sırada net sınırlı beyaz alanlar
oluşturabilen (Bitot lekeleri) sınırlı kserotik alanlar mevcuttur.
Bu lekeler tepeleri kantusa bakan üçgen şeklindedir. A vitamini
eksikliği gelişmekte olan ülkelerdeki çocuklarda temel körlük
nedenidir. A vitamini eksikliğinin histolojik bulguları arasında
hiperkeratoz, kıl folikülünün üst kısmında boynuzsu tıkaçlar,
folikülün üst kısmında kıvrılmış kıllar, sebase bezlerde şiddetli
atrofi ve ekrin ter bezlerinin salgı hücrelerinde skuamöz metaplazi
sayılabilir. Eğer folikül yırtılmışsa perifoliküler granülomatöz
inflamasyon da görülür.
A vitamini toksisitesinin tanısı serum retinol seviyesinin ölçülmesi
ile konur. Tedavisi 2-3 gün boyunca günlük oral 100,000
IU A vitamini ve takiben günlük önerilen diyetteki miktarın verilmesi
şeklindedir. Destek tedavisinin yeterliliğini saptamak ve
A vitamini toksisitesinden kaçınmak amacıyla serum retinol seviyeleri
izlenmektedir.