Andrews’ Deri Hastalıkları Klinik Dermatoloji

Reaksiyonların Düzenlenmesi
351
ra görülebilen nükslerden bu dirençli bakteriler sorumludur. Bu
yüzden çoklu ilaç tedavisinden yıllar sonra bile nüks görülebileceğinden
çok basilli hastalar yıllık olarak nüks ve nöropatinin
ilerlemesi açısından kontrol edilmelidirler.
Çok ilaçlı değişik tedavi rejimleri bulunmakla beraber Gillis
W Long Hansen Merkezi ve Dünya Sağlık Örgütü tarafından uygulanan
2 rejimden bahsedilecektir. ABD’de dapson direnci az
görüldüğünden ve tedaviye uyum açısından hastalara gerekli
eğitim verildiğinden dolayı çoklu ilaç tedavi rejimlerinin ortaya
çıkmasından sonra bile ABD’de dapson ile tekli tedavi hala seçenekler
arasındadır. Deri biyopsilerinde ve deri yaymalarında organizma
saptanmayan, 5’ten az lezyonu bulunan, indetermine
ve tüberküloid lepralı az basilli hastalarda ABD’de 12 ay boyunca
600 mg/gün dozunda rifampisin ve 100/mg gün dozunda
dapson tedavisi önerilmektedir. Az basilli hastalarda tedaviden
sonra nüks olursa çok basilli hastalara uygulanan tedavi protokolüne
geçilir. ABD’de çok basilli hastalarda, 100mg/gün dapson,
50 mg/gün klofazimin, 600 mg/gün rifampisin veya Dünya
Sağlık Örgütünün tedavi rejimi (aşağıda) 2 yıl süre ile uygulanmaktadır.
Klofazimin almak istemeyen çok basilli hastalarda
100 mg/gün minosiklin veya 400mg/gün ofloksasin verilebilir.
Klaritromisin 500 mg/gün dozunda tedavide kullanılabilmekle
beraber artık önerilmemektedir. Hastanın ilk tanısı ister az basilli
veya ister çok basilli olsun, çok basilli hastalarda nüks görüldüğünde,
bu hastalardan alınan örneklerin fare ayağına ekimi
yapılmalı ve hastalar uygun ilaçlarla 2 yıl süre ile tedavi edilmeli,
daha sonrasında da yaşam boyu hergün, ilaç duyarlılık testine
göre, dapson veya klofazimin kullanmalıdırlar.
Dünya Sağlık Örgütünün tedavi rejimi ABD’de uygulanan
rejime göre daha kısa süreli ve daha ucuzdur. Özellikle çok basilli
hastalarda (deri yaymasında basil indeksi 4 üzeri) olmak
üzere çoklu ilaç tedavi süresinin 2 yıldan 1 yıla indirilmesi nüks
oranını arttırdığı konusunda kaygılar vardır. Çok basil taşıyan
bu hasta grubunda, çoklu ilaç tedavisinden ortalama 5 yıl sonra
yıllık % 4 ile % 7 arasında nüks görülmektedir. Çok basilli hastalarda
uygulanan kısa dönem (12 ay veya daha az) tedavi rejimlerinin
etkinliğini gösteren uzun vadeli çalışmalar mevcut
değildir. Az basilli hastalarda (biyopside ve yaymada basil saptanmayan,
5 veya daha az sayıda lezyonu olan; indetermine veya
tüberküloid lepralı) aylık kontrolle 600 mg/gün rifampisin
ve kontrole gerek olmadan 100 mg/ gün dapson 6 ay süresince
önerilmektedir. Tek lezyonu olan hastalarda tek doz 600 mg rifampin,
400 mg ofloksasin ve 100 mg minosiklin (ROM) hepsi
bir kerede önerilmektedir (Bu tedavi rejimi 18 aylık takiplerde
% 47 oranında küratif tedavi başarısı göstermiştir). Çok basilli
hastalar (BT, BB, BL ve LL yani 5’ten fazla lezyonu olanlar, biyopsi
ve yaymada basil saptananlar 4 ilaçla tedavi edilirler. Rifampisin
600 mg ve klofazimin 300 mg ayda bir doktor kontrolüyle,
dapson 100 mg/gün ve klofazimin 50 mg/gün dozunda
tedavi verilir. Tedavi süresi 12 aydır. Klofazimini tolere edemeyen
hastalarda tedavi rifampisin 600 mg, ofloksasin 400 mg ve
minosiklin 100 mg, ayda bir 24 doz verilir. Klofazimin 50 mg, ofloksasin
400 mg, minosiklin 100 mg/gün 6 ay, devamında 18 ay
boyunca klofazimin ile ofloksasin veya minosiklin her gün alınması
şeklindedir.
Dünya Sağlık Örgütünün önerdiği kısa dönem tedavi rejiminde
tedavinin sonunda deride görünen lezyonlar hala devam
edebilir. Az basilli hastalarda 6 aylık tedavinin sonunda lezyonlar
genellikle 1 ila 2 yıl içerisinde kaybolurlar. ABD’ de önerilen
tedavi süresi aşılsa da deri lezyonları kaybolana kadar, tedaviye
devam edilmektedir. Kısa dönemli tedavi rejimlerinde hastalığın
nüksü ile geç tip1 reaksiyon arasındaki farkı belirlemek zordur.
Biyopsi ile yeni çıkan lezyonların patolojik incelemesi ve
ampirik olarak birkaç ay boyunca prednizon tedavisi bu durumdaki
hastalarda izlenecek yol olarak düşünülebilir.
Destek Tedaviler
Nörolojik komplikasyonlar oluştuğunda hastalar rehabilitasyon
tedavisine alınmalıdır. El ve ayaklardaki ağrı duyusunu hissetmediği
için, bu bölgedeki travmalardan nasıl kaçınacakları konusunda
bilinçlendirilmelidirler (Resim 17-12). Göz komplikasyonları
sık olduğu için özellikle lepralı hastalar konusunda deneyimli
bir oftalmaloğun bulunması destek tedavisi açısından
oldukça önemlidir.
REAKSİYONLARIN DÜZENLENMESİ
Resim 17-12
Lepromatöz lepra,
periferal duysal
nöropatiye bağlı
akral yanıklar
Hastalara ilaç tedavisi başladıktan sonra reaksiyonlar gelişirse,
bu nedenle ilacın dozunun düşülmesi veya tedavinin bırakılması
önerilmemektedir. Hafif reaksiyonlarda -şiddetli sistemik
semptomların ve nörolojik komplikasyonların görülmediği durumlar-
tedavi destekleyicidir. Yatak istirahati, aspirin veya
non-steroid antienflamatuvarlar kullanılabilir.
Tip 1 reaksiyonlar genellikle sistemik steroid ile tedavi edilir.
Prednizon oral 40 ila 60 mg/gün dozunda başlanır. Nörit ve
göz lezyonları sistemik steroid tedavisi için acil endikasyonlardır.
Sinir abseleri, sinir fonksiyonlarını korumak ve düzelmesini
sağlamak için cerrahi olarak drene edilmelidir. Uygulanan steroid
dozu ve süresi, reaksiyonun kliniğine göre belirlenir. Reaksiyon
kontrol altına alındıktan sonra prednizon dozu aylar veya
yıllar içerisinde kademeli olarak azaltılır. Gerekli en küçük doz
ve alterne doz şeklinde uygulanan kortikosteroid tedavisi 1 aydan
fazla olmalıdır. Klofazimin Tip1 reaksiyonda etkilidir ve
hasta tolere edebilirse tedaviye 300/mg/gün dozunda eklenebilir.
Steroidler etkili olmazsa veya steroid dozunu azaltmak amacıyla
siklosporin tedaviye eklenebilir. Siklosporin başlangıç dozu
5 ila 10 mg/kg’dır. Tedavi sırasında bazı sinirler normal
fonksiyona dönerken bazılarında düzelme görülmezse mekanik
bası açısından, cerrahi araştırmayla bu hastalar değerlendirilmelidir.
Ulnar sinirin cerrahi olarak transpozisyonu, ulnar sinir
disfonksiyonu için uygulanan immünsupresif tedaviden daha
etkili bir tedavi yöntemi değildir.