Andrews’ Deri Hastalıkları Klinik Dermatoloji

İlaç Reaksiyonları
127
nır. Gerçek serum hastalığı antitimosit globünleri gibi yabancı
proteinler yoluyla oluşur. Dolanan immün kompleksler aracılığıyla
meydana gelir. Gerçek serum hastalığında, palmoplantar
ve kılsız deri birleşim bölgesinde (Wallace çizgisi) yoğunluklu
purpurik lezyon oluşumuna eğilim vardır.
Serum hastalığı benzeri reaksiyonlar, serum hastalığına benzer
yan etkilerin oluşumuna yol açar fakat bu reaksiyonda serum
hastalığındaki gibi immün kompleksler bulunmaz. Üst solunum
yolu enfeksiyonu ya da otitis media için çocuklarda kullanılan
sefaklor, vakaların yaklaşık %3,4’ünde tedavinin başlangıcından
yaklaşık 1 hafta sonra spesifik hipersensitivite reaksiyonuna
neden olur. Etkilenen çocuklar sıklıkla 6 yaşından daha
küçüktürler (ortalama yaş 32 ay). Reaksiyon, tedavi başlangıcından
saatlerden 2 haftaya (ortalama 6 gün) kadar sonra ortaya çıkar.
Bu reaksiyon deride ürtikeryal plaklar şeklinde başlayıp,
koyu merkezli lezyon oluşumu şeklinde (eritema multiforme ile
karışabilir) ilerleyebilir. Kaşıntı, akral ödem ile el ve ayak eklemlerinin
ağrılı şişlikleri kadar sıktır. Mukoz membranlar tutulmaz.
Sefaklor kullanımı bırakılınca erüpsiyon sıklıkla sekel bırakmadan
geriler. Yaklaşık olarak hastaların %5’inde eklem şişliği
veya kalıcı ürtikeryal lezyonlar 1-2 ay boyunca sekel olarak
kalabilir; sıklıkla bu sekeller için tıbbi müdahale gerekmez. Çocuklar
yineleme olmadan tekrar tedaviye alınabilir veya tekrar
maruz kalınmasıyla çok daha ciddi semptomlar oluşabilir. Serum
hastalığı benzeri reaksiyon gelişen çocuklarda beta laktam
antibiyotiklerine karşı artmış yan etki riskinin olup olmadığı halen
tartışmalıdır. İnvitro testler etkilenen hastalardaki gelişmiş
lenfosit toksisitesini göstermektedir ki bu da bu reaksiyonun antikonvulsan
aşırı duyarlılık reaksiyonuna benzer bir metabolik
temele dayandığını düşündürmektedir. Antibiyotiklerle serum
hastalığı benzeri reaksiyon gelişmiş olan çocuklar ve bu çocukların
aile üyelerinde ilaç allerji öyküsü sıktır.
Resim 6-37 Geniş
tabanlı yüzeyel bir
penil erozyon
şeklinde görülen fiks
ilaç erüpsiyonu.
Fiks İlaç Reaksiyonları
Fiks ilaç reaksiyonları sıktır. İlaç her alındığında, reaksiyon aynı
vücut bölgesinde meydana geldiği için fiks ilaç reaksiyonları bu
adı almıştır. Çoğu hastada, altı ya da daha az lezyon oluşmakta,
çoğu kez sadece bir lezyon gözlenmektedir. Nadir olarak, fiks ilaç
reaksiyonu çok sayıda lezyonun görüldüğü multifokal lezyonlar
şeklinde olabilir. Bu lezyonlar vücudun her yerinde oluşabilmesine
rağmen yaklaşık yarısı, oral ve genital mukozada oluşur. Fiks
ilaç erüpsiyonları, cinsel yolla bulaşan hastalıkların incelendiği
kliniklerde değerlendirilen genital ülserlerin %2 kadarını oluşturur
(Resim 6-37) ve genç erkeklerde nadir değildirler.
Klinik olarak, fiks ilaç reaksiyonu kırmızı yama şeklinde
başlar, daha sonra iris veya eritema multiforme için tipik olan
hedef lezyonlara dönüşür ve sonrasında bül ya da erozyona dönebilir.
Genital ve oral mukoza lezyonları sıklıkla erozyon şeklinde
oluşur. Çoğu lezyonun çapı bir ya da birkaç santimetre boyutlarındadır
fakat selüliti taklit edebilen daha geniş plaklar da
oluşabilir. Karakteristik olarak, uzun süreli ya da kalıcı postenflamatuar
hiperpigmentasyon ile sonuçlanmakla beraber, fiks
ilaç reaksiyonunun nonpigmente tipi de tanımlanmıştır. Uygulanan
ilaç tedavisinin tekrarlanması ya da sürdürülmesi halinde,
yeni lezyonlar çıkabilir, bazen de ilaca bağlı gelişen eritema
multiforme majore benzer bir klinik tabloya dönüşebilir. Histolojik
olarak, intraepidermal ve subepidermal vezikül oluşumu,
keratinosit nekrozu ve nötrofil, eozinofil ve mononükleer hücrelerden
oluşan yüzeysel ve derin infiltrat ile giden interfaz dermatiti
oluşur. Fiks ilaç erüpsiyonu sonucu oluşan pigmentasyon
ile uyumlu olarak pigment inkontinensi genelikle belirgindir.
Biyopsi genel olarak rekürrenslerin akut fazında değerlendirildiğinden
dolayı, stratum korneum normal olarak gözlenir. Daha
önceki ataklar nedeniyle papiller dermal fibroz ve derin perivasküler
pigment inkontinensi genellikle bulunur. Normal
stratum korneum (akut bir olayı düşündüren) ve kronik dermal
değişiklikler arasındaki karşıtlık fiks ilaç erüpsiyonu için hemen
hemen patogonomiktir.
Fiks ilaç erüpsiyonuna neden olan ilaçlar sıklıkla aralıklı olarak
kullanılan ilaçlardır. Özellikle pirazolonun derivelerini içeren
NSAİİ’lar, parasetamol, naproksen, oksikam ve mefenamik asit
özellikle dudakları tutma eğilimi gösteren fiks ilaç erüpsiyonuna
neden olur. Sülfonamidler, trimetoprim veya kombinasyonları,
günümüzde genital fiks ilaç erüpsiyonunun sık sebebini oluştururlar.
Barbitüratlar, tetrasiklinler, fenolfitalein (laksatiflerin içindeki),
asetominofen, setirizin, selekoksib, dekstrometofan, hidroksizin,
lamotrijin, fenilpropolamin, eritromisin ve Çin ve Japon
şifalı otları da diğer muhtemel sebeplerdir. Fiks ilaç erüpsiyonu
gelişme riski HLA-B22 ile ilişkilidir. Etken olan ilacın çeşitli konsantrasyonlarıyla
hazırlanan yama testleri, tutulmayan alanda
değil fakat tutulan alanda lezyonu yeniden çıkarabilir. Şüpheli
ürünün uygulanmasından önce derinin yapışkan bantla soyulması
pozitif yama testi olasılığını arttırır. Bu yöntem pirazolon
deriveleri ile oluşan, vakaların %85 ya da daha fazlasında yeniden
oluşturulabildiği reaksiyonlarda daha kullanışlıdır.
Arada sırada fiks ilaç reaksiyonları uzun süren hiperpigmentasyona
neden olmaz. Bu pigmentasyon göstermeyen fiks
ilaç erüpsiyonu kolayca diğerlerinden ayrılabilir. Bu reaksiyon
geniş, gergin, sıklıkla haftalar içinde tamamen geçen ve sadece
ilacın kullanılmasıyla tekrarlayan simetrik eritematöz plaklarla
karakterizedir. (Resim 6-38). Psödoefedrin hidroklorit en sık nedendir.
Tercihen gluteal, inguinal bölge ve aksillaların tutulduğu
Baboon sendromu, bazılarına göre pigmentasyon göstermeyen
fiks ilaç reaksiyonu olarak kabul edilir.
Fiks ilaç erüpsiyonunun lezyonları, dengeleyici (efektör)
bellek T-hücrelerinin fenotipik belirtecleri ile intraepidermal
CD8 T hücrelerini içerir. Bu derideki T hücreleri etken olan ilacın
uygulanmasıyla hızlı bir şekilde IFN-gama üretirler.