Andrews’ Deri Hastalıkları Klinik Dermatoloji

Deri Lenfomaları
739
idesten de klinik özellikleriyle ayrılır (yama veya plak evresi
yoktur). Bu primer deri lenfomaları genellikle bir veya birkaç
adet, kırmızı mor renkli, çapları 5mm ile 15cm arasında değişen
papül, nodül veya tümöral lezyonlar şeklinde ortaya çıkarlar.
İmmünfenotipik olarak, genellikle yardımcı T hücre kaynaklıdırlar
ve TCR gen klonal rearanjmanları genellikle mevcuttur.
CD4 fenotipi, CD8 fenotipine göre daha iyi prognoza sahiptir
ancak CD4/CD56 fenotipi daha kötü prognozludur. Supresör
hücreler, B hücreleri ve histiyositlerden oluşan mikst hücre popülasyonunun
varlığı genellikle reaktif lenfoid hiperplazi lehinedir.
5 yıllık sağkalım oranı %62 olup, orta derecede bir genel
prognoza sahiptir. Lenfomanın bu formu için optimal tedavi henüz
belirlenmemiştir. Lokalize lezyonlar, radyasyon tedavisi veya
cerrahi eksizyon ile tedavi edilmiştir. Kemoterapi, retinoidler,
interferonlar ve monoklonal antikorlar yaygın ve progresif
hastalıkta kullanılmaktadır.
Lennert Lenfoması (Lenfoepitelioid Lenfoma)
Lennert lenfoması nadir bir CD4+ sistemik T hücreli lenfomadır.
Deri lezyonları olguların %10’undan daha azında gözlenir ve
papül, plak ve nodüller şeklinde ortaya çıkar. Deri lezyonları
lenfoma kutise benzemeyebilir çünkü palizadlaşan granülomatöz
ve non-spesifik dermal infiltratlar gözlenebilir. Klinik ve histolojik
görünümü granüloma anülareye çok benzeyebilir. Yüksek
dereceli büyük hücreli lenfomaya dönüşünceye dek, düşük
dereceli bir seyir gösterir.
Subkutan (Panikülit benzeri) T Hücreli Lenfoma
Klinik olarak, sıklıkla eritema nodozum veya diğer panikülit
formları gibi tanılar almış olan ve genellikle alt ekstremitelerde
lokalize subkutan nodülleri olan hastalardır. Kilo kaybı, ateş ve
halsizlik sık gözlenir ve sıklıkla fatal olan, hızlı seyirli hemofagositik
sendromunun habercisi olabilir. Ölümcül seyreden tiplerde
dahi deri dışı tutulum nadidir. Sinsi bir klinik seyir gösterebilir
fakat bu olgularda bile prognoz kötüdür. Bu lenfoma tipi
nadiren çocuklarda da gözlenebilir.
Histolojik olarak, özellikle lupus profundusu taklit eder şekilde,
adiposit lobüllerinin ağsı tarzda infiltrasyonu saptanır. Karakteristik
özelliği, neoplastik hücrelerin adipositlerin çevresinde
dizelenmeleridir. İnfiltrat primer olarak değişik oranlarda,
düzensiz nükleuslu hiperkromatik küçük hücreler ve büyük
anaplastik hücrelerden oluşur. Küçük hücreler atipik özelliktedir.
Karyoreksis belirgindir ve mitotik figürlere sık rastlanır. Az
ya da çok sayıda selim histiyositler mevcuttur ve eritrofagositoz
(fasülye torbası hücreleri) gösterirler. İmmünfenotipik olarak,
neoplastik hücreler T hücreleri olarak saptanırlar (CD2+, CD3+).
Olguların çoğu α/β T hücrelerinden kaynaklanır ve CD56-’dir.
Daha az agresif seyirlidirler. Subkütan (panikülit benzeri) T hücreli
lenfomaların (SPTCLs) bir kısmı, γ/δ T hücrelerinden kaynaklanır
ve CD56+’dir. Bu olgular yanlışlıkla lupus profundus
veya alopesi areata tanılarını almışlardır ve histolojik olarak belirgin
dermal ve hatta epidermal (interfaz) tutulum gözlenebilir.
Daha agresif seyirlidirler. SPTCL, hemofagositik sendromla da
birliktelik gösterebilen sitofajik histiyositik panikülit adlı selim
tipten gelişebilir. SPTCL hastalarında prognoz kötüdür ve ortalama
yaşam süresi 3 yıldan azdır. Kök hücre desteğiyle birlikte çok
ajanlı kemoterapi önerilmektedir. Denilökin diftitoks (Ontak) tedavisi
ile bir olguda iyi cevap bildirilmiştir.
Nazal/Nazal Tip NK/T hücreli Lenfoma (Anjiosentrik
Lenfoma) NK/T hücreli lenfoma en sık ekstranodal dokuda
ortaya çıkar ve yüksek insidansta nazal tutulum ile karakterizedir.
Asya’da daha sıktır ve primer olarak, ortalama 40 yaşlarındaki
kadınları etkiler. Kore’de mikozis fungoidesten sonra
en sık rastlanan deri lenfoması olarak bildirilmiştir. ABD’de nadirdir.
Klinik olarak, ülsere olabilen dermal veya subkütan papüller
veya nodüller şeklinde ortaya çıkar. Lezyonlar genellikle
yaygındır ve alt ekstremiteleri tutarlar. Bir hidroa vaksiniforme
tipi, Meksika’daki çocuklarda, Japonya ve Kore’deki erişkin ve
çocuklarda tanımlanmıştır. Deri lezyonları yüz ve ekstremitelerde
yerleşir. Papüloveziküler lezyonlar ülserleşir ve sikatrisle iyileşirler.
Deri lezyonları güneşe maruziyet sonrası alevlenirler ve
UVA radyasyonu sonrası tekrar oluşturulabilirler.
Histolojik olarak, dermis ve subkutan yağ dokusu, küçük ve
orta çaptaki damar duvarlarının içinde ve etrafında bulunan,
orta çaplı atipik lenfositler tarafından infiltre edilmiştir. Epidermotropizm
gözlenebilir. Lenfoma hücreleri, T ve NK hücrelerinin
immünfenotipik belirteçlerinin bir spektrumunu, yani CD2,
CD3, CD4, CD8 ve NK hücre belirteci olan CD56’yı değişik
oranlarda eksprese ederler. CD56 tek bir hücre dizinine spesifik
değildir ve CD56+ deri lenfomalarının bir grubu SPTCL kategorisi
içinde sınıflanmaktadır. NK tiplerinde Epstein-Barr virüsü
mevcuttur ve T hücreli tiplerde ise değişken oranlarda saptanır.
Eğer T hücre immünfenotipi mevcutsa T hücre klonalitesi saptanır.
Prognoz kötüdür.
Blastik NK Hücreli Lenfoma Hastaların çoğunluğu ortalama
yaşı yaklaşık 60 olan erkek hastalardır. Hastaların tümü,
birbiriyle ilişkisiz alanlarda, çok sayıda, hızlı yayılan plaklar
ve/veya nodüller ile başvurur. Lezyonların rengi karakteristik
olarak mordur. Hastaların çoğunda, kemoterapi sonrası deride
hızlı nüks ve sistemik tutulum ile birlikte agresif bir seyir gözlenir.
Histolojik olarak, hücreler dermis veya subkütan yağ dokusunu
infitre ederler ve neoplastik hücreler dermal kollajen içinde
“Kızılderili dizisi” oluşturma eğilimindedir. Genellikle epidermisin
altında bir grenz zon bulunur. Lenfoma hücreleri, küçük/orta
boydan büyük boya kadar değişebilen blastik lenfositlerden
oluşur. Anjiosentrisite gözlenebilir ancak belirgin değildir.
İmmünfenotiplemesi CD4+ ve CD56+’dir. MIB-1 %50’den
daha büyük bir proliferasyon aktivitesi gösterir. T hücre gen
rearanjmanları negatiftir.