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84 Paul Kioy y Andreas Kopf
el cuello, mientras que la sensibilidad ocasional en el
vértice puede encontrarse en pacientes con cefalea por
depresión y tensional.
Compruebe la irritación meningeal doblando
el cuello y observando para rigidez y dolor a lo largo de
la espina y prosiga con la prueba de Kernig. El signo de
Brudzinski es raramente observado en adultos. La palpación
para el pulso de la carótida establecerá la presencia
y la simetría de las pulsaciones. La palpación superficial
y profunda de los músculos del cuello puede
descubrir espasmos y sensibilidad y debe continuarse
después con una evaluación de movimientos del cuello
en todas las direcciones, que pueden estar restringidos
por dolor, espasmos, y/ó osteoartritis de la columna. El
signo de Lhermitte ocasionalmente puede obtenerse en
pacientes con esclerosis múltiple y estenosis del conducto
vertebral, entre otras patologías.
¿Qué nos dice el examen
de los nervios craneales?
El primer nervio craneal es comúnmente examinado
usando materiales aromáticos no irritantes ó fuertes,
como el jabón, que está fácilmente disponible. Cada fosa
nasal debe examinarse por separado con la otra bloqueada
y al paciente se le pide determinar el olor por
medio del olfato. Las alteraciones del olfato son más
comúnmente de patologías locales en el ámbito de la
otorrinolaringología, pero pueden ocurrir con la base
del cráneo y patologías de la fosa anterior, como fracturas
y tumores.
El examen del segundo nervio craneal es el más
complicado, pero proporciona la mejor fuente de información
sobre la patología intracraneal. Los caminos ópticos
atraviesan el cerebro entero, del polo frontal al occipital,
con la radiación óptica abriéndose para atravesar
tanto el lóbulo parietal como los temporales. Valore la
agudeza visual más o menos usando un periódico, que
convenientemente tiene letras de diferentes tipos y
tamaños. La medición más precisa de agudeza visual
puede realizarse usando la carta de Snellen portátil.
Los campos visuales pueden examinarse usando
el método de confrontación en los cuatro cuadrantes
por separado para cada ojo. El método compara los
campos visuales del paciente con los del examinador
usando un objeto de color, por lo general una cabeza
de alfiler avanzando desde la periferia de cada cuadrante.
Evaluaciones más exactas pueden realizarse usando
perimetría ó pantallas tangentes.
El examen del fondo de ojo puede revelar información
invaluable acerca de la presión intracraneal
elevada y el estado de las arterias. Todos los pacientes
con cefaleas deben tener una fondoscopía hecha. El
estado de las arterias, el hilo de plata, las pulsaciones
venosas, el disco de color y los márgenes deben examinarse
y relacionarse con hemorragias y exudados si están
presentes.
El examen de las reacciones papilares y movimientos
del ojo produce información adicional sobre
el segundo, tercero, cuarto y sexto nervios craneales.
El tamaño de pupila, la forma y la reacción deben revisarse
usando una luz brillante para las reacciones
directa, consensual y de alojamiento y notando la
simetría y prontitud de las respuestas. Revise por ptosis
(inclinación de párpado) y note si es parcial o completa.
Los movimientos del ojo deben probarse en todas
las direcciones e incluir pruebas de conjugación.
La presencia de nistagmus debe ser notada y descrita,
recordando que el nistagmus en extremos de la mirada
lateral puede ser normal. Las anormalidades de nistagmus
reflejan anormalidades en el sistema vestibular (8°
nervio) y de vez en cuando lesiones en la región del
cerebelo, aunque se ha mencionado aquí con los nervios
motores oculares.
El quinto nervio es examinado evaluando la
sensación en la cara y la parte del cuero cabelludo delante
del oído, junto con la actividad motora de los músculos
de la masticación (apretar la mandíbula y apertura
contra resistencia). Rápido (tacto) y lento (pinchazo)
las sensaciones se manejan por separado ya que siguen
vías diferentes y pueden ser afectadas diferencialmente.
El reflejo córneo tiene su brazo aferente en la división
oftálmica del nervio trigémino y normalmente sería incluido
como parte de su evaluación.
El séptimo nervio es examinado observando
la simetría facial en reposo y cuando el paciente intenta
arrugar la frente (levantar las cejas), cierra los ojos,
muestra los dientes ó llenando de aire las mejillas. El
gusto, que también es una función del séptimo nervio,
es raramente examinado rutinariamente, pero puede examinarse
en los dos tercios anteriores de la lengua usando
azúcar ó sal en la lengua sobresalida.
La función del octavo nervio puede ser rudimentariamente
probada usando el tic tac de un reloj ó
frotando los dedos cerca del oído. Si se sospecha un déficit
de audición, asegure la permeabilidad del meato auditivo
externo y luego realice pruebas más complicadas,
como la prueba de Weber ó la de Rinne para distinguir