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184 Gaman Mohammed
herida en el pie. El examen reveló que su pie derecho estaba
infectado, y que la infección se había extendido a
los espacios interdigitales. Presentaba también disminución
del sentido de la vibración y la sensación de presión,
como se comprobó usando un monofilamento 10-g
y un diapasón.
Se le comenzó a dar insulina, antibióticos,
analgésicos y un antidepresivo tricíclico y se le dio una
instrucción completa de la importancia del buen control
de la glucosa y el uso de calzado apropiado. Se le
brindó atención local. Yusuf reportó disminución del
dolor por las noches y mejora en el sitio de la herida en
su posterior visita a la oficina aproximadamente 3 semanas
después.
¿Cuál es el alcance del problema?
La diabetes actualmente afecta a 246 millones de personas
en todo el mundo y se espera afecte a 380 millones
para el 2025. En 2025, el mayor incremento en el predominio
de la diabetes ocurrirá en países en desarrollo.
Lamentablemente, estos países tienen cargas económicas
y limitaciones. Más del 80% del gasto en asistencia
médica para la diabetes se hace en los países económicamente
más ricos del mundo y menos del 20% en los
países de medio y bajo ingreso, que es donde vive el
80% de diabéticos. La OMS estima que la diabetes, las
enfermedades cardiacas y las cerebro vasculares juntas
costarán mil millones de dólares, hasta en un país de bajos
recursos como Tanzania.
¿Por qué el dolor en pacientes
con diabetes es un problema?
En pacientes diabéticos, la neuropatía es la complicación
más común y la mayor fuente de morbosidad
y mortalidad, con un predominio global estimado del
20% aproximadamente, siendo los números más altos
en países africanos: Tanzania (25–32%), Zambia (31%)
y Sudáfrica (28–42%). La neuropatía diabética está implicada
en 50–75% de amputaciones no traumáticas en
países africanos.
¿Por qué los pacientes con diabetes
desarrollan neuropatía?
Hay cuatro factores:
• Enfermedad microvascular
• Productos finales con glucosilada avanzada
• Proteína quinasa C
• Vía de polialcohol
¿Qué es la enfermedad
microvascular?
Los vasos sanguíneos dependen de la función nerviosa
normal y los nervios dependen del flujo sanguíneo adecuado.
El primer cambio patológico de la microvasculatura
es la vasoconstricción. Mientras la enfermedad
progresa, la disfunción neuronal guarda estrecha relación
con el desarrollo de anormalidades vasculares,
como el espesamiento de la membrana del sótano capilar
y la hiperplasia endotelial (espesamiento), que contribuyen
a la disminución del suministro de oxígeno y
la hipoxia. La isquemia neuronal es una característica
bien establecida de la neuropatía diabética. Los agentes
vasodilatadores (p. ej., los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina) pueden llevar a mejoras
sustanciales del flujo sanguíneo neuronal, con mejoras
correspondientes en la velocidad de conducción
nerviosa. Así, la disfunción microvascular que ocurre
al inicio de la diabetes discurre paralela a la disfunción
neural y puede ser suficiente para soportar la seriedad
de cambios estructurales, funcionales y clínicos observados
en la neuropatía diabética. Además, los elevados
niveles intracelulares de glucosa llevan a la unión de la
glucosa con las proteínas, alterando así su estructura
y destruyendo su función. Algunas de estas proteínas
glicosiladas están implicadas en la patología de la neuropatía
diabética y otras complicaciones de la diabetes
a largo plazo.
¿Son los analgésicos la única
opción de tratamiento en la
polineuropatía diabética?
¡Todo lo contrario! El control glucémico tiene un efecto
favorable en cada una de las complicaciones microvasculares
de la diabetes mellitus, tanto en la prevención de
la aparición de nuevas complicaciones como en la disminución
de la evolución de complicaciones establecidas.
El control glucémico debería ser una piedra angular
en el control del dolor porque el dolor asociado a la
neuropatía diabética disminuye con la mejora del control
glucémico.