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286 Andreas Kopf
• Tienen una visión tradicional “de confianza” del
doctor, “quien se encargará de todo lo necesario”.
• Tienden a no insistir en ciertas intervenciones
médicas.
Desde la perspectiva del paciente y del médico:
• El dolor en la vejez es “parte de la vida” y del “destino”.
Desde la perspectiva de la sociedad:
• La insuficiencia de recursos en el sistema de salud
limita el tratamiento adecuado.
Desde la perspectiva del médico:
• Los pacientes de edad avanzada no sienten dolor
tan intensamente como los pacientes más jóvenes.
• Ellos afrontan mejor el dolor y por lo tanto
necesitan menos analgesia.
¿Cuáles son las opiniones y postulados de las
organizaciones médicas científicas?
Una amplia literatura muestra que los pacientes geriátricos
no cuentan con un adecuado manejo del dolor. Las
sociedades médicas han hecho del paciente en edad
avanzada una prioridad médica. Dado que el dolor es
frecuente, significativo, infradiagnosticado y no tratado
adecuadamente y ya que la investigación sobre este
tema es escasa, el dolor en edad avanzada tiene que ser
declarado como una prioridad médica. En consecuencia,
la IASP, en septiembre de 2006, proclamó el “dolor
en edad avanzada” como el principal objetivo del “Día
Mundial del Dolor”.
¿Es verdad que el dolor es frecuente
en pacientes de edad avanzada?
Varios estudios documentan que la incidencia del dolor
es alta. En residencias para ancianos, hasta tres cuartas
partes de los residentes entrevistados reportaron dolor.
La mitad de ellos tenían dolor diariamente, pero menos
de una quinta parte estaban tomando un medicamento
analgésico. Los estudios demuestran que el dolor no
aliviado es uno de los factores predictivos más importantes
para la incapacidad física.
¿Cuáles son los lugares típicos de dolor
en los pacientes de edad avanzada?
La principal causa de dolor en pacientes de edad avanzada
es la enfermedad degenerativa de la columna,
seguida de la osteoartrosis y la osteoartritis. Otras etiologías
importantes del dolor incluyen la polineuropatía
y la neuralgia postherpética. El dolor por cáncer es también
una etiología muy relevante del dolor. En los países
altamente industrializados el dolor por cáncer en pacientes
de edad avanzada es a menudo, al menos parcialmente,
controlado adecuadamente. Pero en otros países,
el manejo del dolor por cáncer no suele ser una alta
prioridad, aunque un buen manejo del dolor por cáncer
puede lograrse bastante fácil con algoritmos de tratamiento
simples basados principalmente en un suministro
adecuado de opiáceos.
Si se proporciona medicación para el dolor
adecuada para los pacientes de edad avanzada,
¿por qué todavía no reciben suficiente control
del dolor?
Los problemas de comunicación y malentendidos sobre
el dolor son causas relevantes de esta situación. Debe
considerarse un número de particularidades en el paciente
geriátrico:
• Cumplimiento: Los pacientes geriátricos tendrán
problemas prácticos predecibles con su medicación
para el dolor. El deterioro de la visión y las
habilidades motoras, combinado con xerostomía
(boca seca) y trastornos de la memoria pueden
hacer de un tratamiento adecuado un completo
fracaso. Debe resaltarse que el paciente geriátrico
promedio en los países industrializados tiene
una prescripción para siete diferentes fármacos
y sólo una minoría de pacientes han sido prescritos
con menos de cinco medicamentos diarios,
provocando incumplimiento e interacciones
de fármacos altamente probables. La frecuencia
de incumplimiento se estima hasta en 20%.
Además, las alteraciones intelectuales, cognitivas
y de control manual pueden interferir con el
tratamiento. Más de una quita parte de los pacientes
geriátricos fallan en la tarea de abrir los paquetes
de fármacos y las envolturas. Otro factor,
de cumplimiento relacionado con el paciente, en
comparación a los de menor edad, es la reducción
del “pensamiento positivo”: sólo el 20% de los pacientes
geriátricos tienen expectativas de recuperación
y curación.
• La disponibilidad de los opiáceos y los riesgos de
su prescripción.
• Comorbilidad: Puede afectar el desempeño físico,
reduciendo posiblemente los efectos de los esfuerzos
de la rehabilitación.
• Cambios farmacocinéticos: Uno de los principales
cambios fisiológicos en los pacientes
geriátricos es la reducción del citocromo P450