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224 Mathew O.B. Olaogun y Andreas Kopf
de hueso, infección y artropatía inflamatoria. En estas
enfermedades, más sofisticadas (caras y raras) más
imágenes de diagnóstico no añadirán información sustancial
para la mayor parte de pacientes. La TC es un
instrumento de diagnóstico eficaz cuando los niveles
neurológicos y de la columna vertebral son bien identificables
y se sospecha de patología ósea. La RMN es
más útil cuando los niveles exactos de la columna vertebral
y neurológicos son confusos, cuando se sospecha
una condición patológica de la médula espinal ó de
los tejidos suaves, cuando una hernia de disco es posible
ó cuando se sospecha una causa neoplásica ó infecciosa
subyacente. Si la interpretación de la RMN ó la
CT son difíciles y se sospecha clínicamente de la compresión
de la raíz nerviosa o la mielina, la mielografía
puede ser útil para conseguir un cuadro más claro, sobre
todo en pacientes con cirugía espinal lumbar anterior
ó con un dispositivo metálico de fijación en la
zona. Las pruebas no radiográficas incluyen electromiografía
(EMG) y prueba de potenciales evocados
somatosensoriales (SEP) y la ayuda para localizar lesiones
nerviosas y distinguir entre lesiones más antiguas y
más recientes.
Enfoques terapéuticos
¿El reposo en cama es un enfoque terapéutico
apropiado en el dolor de espalda?
El reposo en cama sólo es apropiado para el dolor de irradiación
agudo (ciática), pero esto no debería exceder
1–3 días para evitar la inactividad progresiva y la elusión,
que refuerza comportamientos anormales de enfermedad.
Para todo dolor miofascial no específico, la
inactividad tendrá efectos fisiológicos nocivos, llevando
a la acortación de músculos y otros tejidos blandos,
hipomovilidad de articulaciones, disminución de la
fuerza muscular y desmineralización ósea. Por lo tanto,
el reposo en cama no debe aconsejarse. El paciente debe
ser instruido de seguir “actividades diarias normales”
tanto como le sea posible. Cualquier recomendación de
reposo en cama sólo reforzaría el comportamiento mal
cognitivo y mal condicionado (“creencia de evitación
del miedo”), causando un círculo vicioso de reposo en
cama—aumento de miedo al movimiento—aumento de
dolor por el movimiento debido a pérdida de acondicionamiento
muscular—más reposo en cama. Por estos
motivos, el reposo en cama definitivamente no es recomendado
como un tratamiento para el dolor de espalda
no específico.
¿Qué medicamentos son recomendados
en el dolor de espalda no específico?
Lamentablemente, muchos pacientes con dolor de
espalda no específico son tratados como en enfermedades
específicas agudas que causan dolor, con prescripciones
a largo plazo de analgésicos no esteroideos,
opiáceos y relajantes musculares de acción central,
aunque no hay evidencia en la literatura para el uso de
estos medicamentos para esta indicación y una serie
de directrices no los recomiendan. Sólo unos cuantos
medicamentos son indicados. Los antidepresivos tricíclicos
en dosis bajas a moderadas son útiles para aliviar
el insomnio, mejorar la supresión endógena del dolor,
reducir la disestesia dolorosa y ayudar a la capacidad
del paciente para afrontar. Si es diagnosticado un desorden
depresivo, dosis más altas serán necesarias. En
algunos pacientes podrían ser provechosos los ansiolíticos
y la gabapentina ó pregabalina, bloqueadores
de los canales de calcio y mejoradores de la calidad del
sueño. Otros coanalgésicos y narcóticos sólo pueden
ser usados si el dolor es de origen maligno, inflamatorio
crónico ó degenerativo grave.
¿Son indicadas las técnicas terapéuticas
invasivas en el dolor de espalda no específico?
En pacientes cuidadosamente seleccionados, como los
que tienen afección inherente sacroilíaca ó de articulación
facetaria, las inyecciones locales podrían facilitar
la recuperación con fisioterapia. Las inyecciones locales
en tejidos blandos paravertebrales, expresamente en factores
desencadenantes miofasciales se recomiendan ampliamente.
Sin embargo, los resultados del estudio son
bastante decepcionantes.
¿Si los analgésicos convencionales y las técnicas
invasivas no son recomendados, qué terapia
es la mejor para el dolor crónico de espalda
no específico?
Los programas de dolor multidisciplinarios conductuales
y cognitivo conductuales han resultado eficaces
para muchos pacientes, pero requieren personal dedicado
bien entrenado y recursos financieros bastante altos
para ser eficaces. Por lo tanto, la prevención del dolor
crónico de espalda no específico es la llave al éxito terapéutico.
La obesidad mórbida, fumar, la condición física
general y la satisfacción del trabajo deben ser dirigidos
en todos los pacientes para evitar el desarrollo del dolor
crónico de espalda no específico. La orientación adecuada
y un paciente bien informado parecen ser los más