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Dolor en la vejez y la demencia 287
dependiente de la metabolización. También, debido
a la reducción de la función hepática, los
niveles de proteína plasmática son generalmente
menores en los pacientes de edad avanzada. Ambos
mecanismos alterados pueden causar posibles
interacciones peligrosas de fármacos y
niveles plasmáticos impredecibles. Este efecto
puede ser más pronunciado para los fármacos
que se eliminan a través de los riñones, ya que la
tasa de filtración glomerular también se reduce
generalmente y para los fármacos con alta unión
a proteínas plasmáticas, puede resultar en impredecibles
niveles séricos de sustancia libre.
• Estado vegetativo: Las reacciones simpáticas
se reducen, causando incomprensión y subestimación
del dolor, ya que el paciente de edad
avanzada parece estar menos tenso por el dolor.
Con respecto a la población receptora de opiáceos
y la sensibilidad subjetiva al estímulo doloroso, existe
evidencia contradictoria. Por lo tanto, la conclusión
tiene que ser que la percepción del dolor y las interacciones
analgésicas son impredecibles.
¿Los pacientes con problemas de comunicación,
como los que sufren Alzheimer, reciben
analgesia insuficiente?
Desafortunadamente, varios estudios muestran que los
pacientes con Alzheimer y con comunicación que resulta
difícil ó imposible, reciben analgesia insuficiente.
Esto se ha demostrado tanto para situaciones agudas,
como una fractura de cuello ó fémur, como para dolor
crónico. Esta observación es alarmante ya que hay evidencia
que demuestra que la percepción del dolor de los
pacientes con Alzheimer no se altera.
¿Cuál parece ser la razón más importante
para un inadecuado manejo del dolor?
Gran parte del problema del manejo inadecuado del
dolor en el paciente geriátrico es la falta de una adecuada
evaluación. Especialmente en pacientes con demencia,
la falta de una adecuada evaluación del dolor
resulta en analgesia insuficiente, ya que menos del 3%
de estos pacientes comunicarán por sí mismos que
necesitan analgésicos.
¿Cómo se evalúa el dolor de forma efectiva en
los pacientes geriátricos?
La regla principal para el paciente geriátrico es “pregunta
por el dolor”. El paciente no puede pedir analgesia
espontáneamente. Todo dolor reportado debe tomarse
seriamente; es el paciente quien tiene el dolor y el dolor
es lo que el paciente dice que es. Pueden utilizarse
los instrumentos convencionales para la evaluación
del dolor, tales como las escalas analógicas o de calificación
verbal, si el paciente es capaz de comunicarse
adecuadamente. Sin embargo las escalas de calificación
y analógica producirán un error en pacientes que no
se pueden comunicar. Por lo tanto, será necesario usar
técnicas más sofisticadas. Todas estas técnicas se basan
en la observación cuidadosa y la interpretación de
la conducta del paciente. Varios sistemas de puntuación
se han desarrollado para esta tarea. Los elementos
típicos de observación incluyen impresión facial,
actividad diaria, reacciones emocionales, posición corporal,
posibilidad de consuelo, y reacciones vegetativas.
Algunas puntuaciones también incluyen la impresión
subjetiva del terapeuta. Investigaciones clínicas
recientes han tratado de interpretar las diversas intervenciones
terapéuticas para obtener más información
sobre el dolor del paciente, con ensayos denominados
“ensayos de intervención secuencial”.
Caso clínico: Sr. Ramiz Shehu
(cáncer de próstata)
El señor Shehu, un granjero de 72 años de la parte
norte de Albania, vive en la aldea de Filipoje. Fue diagnosticado
con cáncer de próstata hace 3 años cuando se
presentó ante el médico local, el Dr. Frasheri, con dificultades
para orinar. Ante la sospecha de enfermedad
de próstata, se tomó una muestra de sangre y se envió
al hospital de distrito para una prueba del antígeno
prostático específico (PSA). Desafortunadamente el
PSA fue altamente positivo. Después de una cuidadosa
evaluación de la situación individual, especialmente
respecto a la comorbilidad con la hipertensión arterial
y la insuficiencia cardíaca, así como la avanzada edad
del paciente, el Dr. Frasheri concluyó que no había elementos
para enviar al Sr. Shehu a la capital del país,
Tirana, para cirugía, quimioterapia ó radioterapia.
Ahora, tres años después, el Sr. Shehu sigue todavía en
una condición general relativamente buena, siendo un
miembro activo e importante de la Iglesia de San Bartolomé
en su aldea natal. Pero en las últimas semanas
ha desarrollado dolor creciente en el lado izquierdo del
pecho y en la parte izquierda de la cadera. Describe
su dolor como “perforante”, el cual se incrementa con