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252 Michael Paech
ser efectiva para el dolor agudo y neuropático, aunque
todavía están en desarrollo la tableta oral o en forma
de rombo. La ketamina se ha utilizado en un gran
número de mujeres embarazadas sin vínculos con
malformaciones por lo que se considera segura, y la
hace una valiosa opción cuando los pacientes son ingresados
en el hospital cuando el dolor ya sea agudo ó
neuropático es difícil de manejar (bolo de hasta 0.25
mg / kg y velocidad inicial de infusión de 5 a 10 mg /
hr). Debido a que los anestésicos locales son seguros
durante el embarazo, la infusión de lidocaína (lignocaína)
(1 mg / kg durante 20 minutos, luego 10 a 30
mg / hora, ver el capítulo sobre dolor neuropático) es
otra opción efectiva en una minoría de pacientes con
dolor neuropático.
Si está disponible la gabapentina, puede considerarse.
No causa malformaciones mayores en estudios
con animales y no ha demostrado evidencia de daño en
la limitada experiencia humana hasta la fecha. La mexiletina
también parece ser de bajo riesgo para el feto,
pero es menos efectiva y tiene más efectos secundarios.
En contraste, la carbamazepina, aunque todavía se utiliza
durante el embarazo en algunas pacientes epilépticas
porque su beneficio se considera superior a los riesgos
de daño, se debe evitar, incluso después del primer trimestre,
debido a que causa anomalías mayores y menores,
incluyendo espina bífida, defectos craneofaciales y
trastornos de la coagulación en los seres humanos. Los
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
y fármacos similares (citalopram, paroxetina, venlafaxina),
la lamotrigina (anticonvulsivo) y la pregabalina
(bloqueador del canal de calcio con control de puerta
regulado por voltaje) tienen información disponible limitada
y es mejor evitarlos.
Caso clínico 2 (analgesia
durante la lactancia)
Agnes es una mujer de 28 años multigrávida que tiene
2 niños y ahora tiene 34 semanas de embarazo. Viene
de un buen entorno familiar que conoces bien. Ha venido
a pedirte consejo porque el obstetra la ha agendado
para practicarle la cesárea en un mes. Le han dicho que
el bebé parece ser mucho más grande que la última vez,
cuando experimentó fallas en el progreso de la labor de
parto y tuvieron que hacerle una cesárea de emergencia.
A pesas de que ha estado bien y comprende las razones
por las que sería más adecuada una cesárea, está muy
ansiosa y no está segura de tener esta operación en el
hospital de misión de su distrito ó preguntar si pueden
referirla al hospital de la ciudad vecina con mejores instalaciones.
Agnes está preocupada por dos razones. En
primer lugar, después de su última cesárea experimentó
mucho dolor, especialmente durante los dos primeros
días y tiene miedo de sufrir la misma experiencia. En segundo
lugar, las mujeres mayores de la localidad le dijeron
que si tomaba analgésicos fuertes después de la operación,
el bebé no podría ser amamantado y no puede
permitirse el uso de leche de fórmula. La escuchas comprensivamente
porque estás consciente de que muchas
mujeres no obtienen un buen manejo del dolor después
de su cesárea en el hospital del distrito. Planeas hablar
con los médicos de ese hospital y sugerirles algunos cambios
simples que piensas que pueden mejorar significativamente
la situación. Discutes con Agnes las opciones
que pueden estar disponibles para la analgesia postoperatoria
en ambos hospitales y sus repercusiones cuando
comience a amamantar y entonces haces algunas
recomendaciones y prometes ponerte en contacto con el
hospital para tratar de asegurarte que recibirá un tratamiento
satisfactorio.
¿El dolor después de la cesárea realmente
necesita ser bien tratado?
La mayoría de las mujeres experimentan dolor de moderado
a severo en las primeras 48 horas después de la
cirugía abdominal, incluyendo la cesárea y tanto la
madre como el bebé se beneficiarán de un buen alivio
del dolor. Si la madre es capaz de moverse con relativa
comodidad, puede movilizar poco después de recuperarse
de la anestesia (a las pocas horas de la cirugía
después de la anestesia espinal), lo que reduce el riesgo
de infecciones pulmonares y tromboembolismo venoso,
una causa importante de muerte súbita por embolismo
pulmonar. La madre será capaz de comer a las pocas
horas después de la operación y de continuar cuidando
e interactuando con su bebé, mientras se establece la
lactación y amamantamiento.
Un alivio del dolor efectivo, regular y anticipado
reduce el riesgo de dolor moderado ó severo
después de los primeros tres días de tal manera que la
mayoría de las mujeres sólo necesitan paracetamol (acetaminofén)
y/ó un AINE entre el tercero y quinto día
posterior a la operación (¡y puede reducir el riesgo de
dolor crónico por la herida de la operación!). La mayoría
de los métodos de alivio de dolor posterior a la
cesárea se basan en opiáceos, la mayoría de los cuales