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Los opioides en la medicina del dolor 41
como el íleo, el cual deberá tratarse regularmente con
laxantes y opioides antagonistas administrados oralmente
(ver más adelante).
Sedación
La reducción de los rangos de actividad del sistema
nervioso central inducidos por opioides desde de
una sedación ligera hasta un estado de coma profundo
depende del opiáceo empleado, la dosis, la vía
de aplicación y la duración del tratamiento. En dosis
clínicas importantes, los opioides no sólo tienen
un efecto narcótico puro, sino que también reducen
considerablemente la concentración alveolar máxima
(CAM) de los anestésicos volátiles utilizados para inducir
un estado de inconsciencia durante los procedimientos
quirúrgicos.
Rigidez muscular
Según la velocidad de aplicación y la dosis, los opioides
pueden causar rigidez muscular, particularmente en el
tronco, abdomen y laringe. Este problema se reconoce
primeramente por la deficiencia de una adecuada ventilación
seguida de hipoxia e hipercarbia. El mecanismo
no se entiende totalmente. La dificultad que implique
un riesgo para la vida en la ventilación asistida puede
tratarse con relajantes musculares (p. ej., 250–100 mg
i.v., i.m. de succinilcolina).
Insuficiencia respiratoria
La insuficiencia respiratoria es un fenómeno común
de todos los agonistas opioides μ de uso clínico. Estos
medicamentos reducen la frecuencia respiratoria,
retrasan la exhalación y promueven un ritmo respiratorio
irregular. Los opioides reducen la capacidad
de respuesta para incrementar el dióxido de carbono
(CO 2
) elevando el umbral expiratorio final del pCO 2
y
atenuando la respuesta de ventilación hipóxica. El impulso
fundamental para la respiración se localiza en los
centros respiratorios del tronco encefálico que se compone
de diferentes grupos de redes neuronales con una
alta densidad de receptores opioides μ. El riesgo para
la vida del paro respiratorio puede revertirse a través
del ajuste con el opiáceo antagonista naloxona i.v. (p.
ej., 0.4–0.8–1.2 mg.)
Efectos antitusígenos
Además de la insuficiencia respiratoria, los opioides
suprimen el reflejo de tos, que es terapéuticamente
producido por medicamentos antitusivos como la
codeína, noscapina y dextrometorfano (p. ej., 5–10–30
mg. de codeína oralmente). El principal efecto antitusígeno
de los opioides es regulado por receptores opioides
al interior de la médula.
Efectos gastrointestinales
Los efectos secundarios de los opioides en el sistema
gastrointestinal son ampliamente conocidos. En general,
los opioides provocan náusea y vómito, reducen
la movilidad del tracto digestivo, incrementan las contracciones
circulares, disminuyen la secreción de mucosidad
gastrointestinal y aumentan la absorción de
fluidos, que finalmente resulta en estreñimiento. Aunado
a lo anterior, estos efectos incluyen ligeros espasmos
musculares de la vesícula biliar, tracto biliar y en
la vejiga, resultando en un incremento en la presión y
retención de la bilis ó retención urinaria. Estos efectos
gastrointestinales se deben principalmente a la participación
de los receptores opioides periféricos en la
submucosa mesentérica y del plexo y se debe en menor
grado a los receptores opioides centrales. Por tanto,
el ajuste de metilnaltrexona (100–150–300 mg administrados
vía oral), el cual no penetra en el sistema
nervioso central, atenúa exitosamente el estreñimiento
inducido por los opioides. La práctica más común
consiste en la administración paralela de laxantes tales
como la lactulosa (3 x 10 mg a 3 x 40 mg/diariamente
vía oral), que resulta obligatoria durante el uso crónico
de opioides.
Prurito
El prurito (comezón) inducido comúnmente por el
uso de opioides ocurre después de la administración
sistémica y más comúnmente después de la administración
por vía intratecal ó epidural de opioides. Aún
cuando el prurito puede ocasionarse por la liberación
generalizada de histamina después de la aplicación de
morfina, también es provocado por el fentanilo, un
pobre liberador de histamina. El mecanismo principal
está pensado para ser centralmente mediado en esa
inhibición del dolor que puede desenmascarar la actividad
fundamental de las neuronas pruritoreceptoras.
Los opioides que inducen el prurito pueden atenuarse
exitosamente con la aplicación de naltrexona (6
mg vía oral) ó con menor impacto en el efecto analgésico
por la mezcla de agonistas como la nalbufina
(p. ej., 4 mg i.v.).