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Manejo farmacológico del dolor en obstetricia 135
posición pueden requerir asistencia en el nacimiento
(p. ej., usando fórceps ó ventosa obstétrica). La iniciación
de la analgesia epidural todavía es posible en este
punto, pero la latencia prolongada entre la colocación
de catéter y el inicio de la analgesia adecuada puede
hacer esta opción menos deseable que una técnica espinal.
Por otra parte, el inicio de un catéter epidural no se
puede hacer demasiado pronto. El argumento que la colocación
temprana del catéter puede prolongar la primera
etapa del trabajo de parto no ha sido confirmado en
estudios. Si se utiliza anestesia epidural, las concentraciones
ultra bajas de anestésicos locales pueden no ser
adecuadas para aliviar el dolor intenso de la segunda
etapa. Añadiendo 3 ml de bupivacaína al 0.25% al alto
volumen estándar (20 ml), la formulación de baja concentración
de bupivacaína / fentanilo iniciará una buena
analgesia. Dosis adicionales de 3 ml se administran si el
dolor persiste después de 15 minutos. Otra opción razonable
para proporcionar analgesia de segunda etapa
es realizar una técnica espinal ó combinada espinal y
epidural (CEE) usando una combinación de anestésico
local-opiáceo (p. ej., 2 mg. bupivacaína isobárica intratecalmente).
Este método tiene un inicio rápido, de modo
que la paciente estará cómoda y puede incluso estar lista
para cesárea en 5 minutos.
Si el parto vaginal no es posible
y la cesárea es necesaria, ¿cómo
se debe proceder con la analgesia
intra y postoperatoria?
Nuestra paciente desde el principio del capítulo ha sido
supervisada por la frecuencia cardíaca fetal y el obstetra
indica cesárea urgente por sufrimiento fetal. Entonces se
podría pensar en la anestesia espinal en vez de la general,
ya que es fácil, barata, segura y proporciona una
analgesia prolongada.
Durante los últimos 15 años, ha habido un gran
aumento en el número de cesáreas realizadas bajo anestesia
regional. Por lo tanto es tentador promover que la
anestesia general ya no está indicada, pero ciertos factores
deben considerarse cuando se cambia la técnica
estándar de anestesia general a la anestesia espinal. Es
importante recordar que cuando se utiliza anestesia espinal,
el estándar de cuidado no puede ser inferior al de
la anestesia general.
La preparación de la madre que tiene una cesárea
electiva ó de emergencia es la misma independientemente
del plan de anestesia. Esto debe incluir ayuno preoperatorio,
si es posible y la preparación del contenido gástrico
con antiácidos apropiados. El anestesista debe tener acceso
a todo el equipo (incluyendo al equipo de vía aérea
difícil) y las instalaciones de recuperación necesarias para
ambas técnicas.
La anestesia espinal es probablemente más segura
(un estudio calculó que es 16 veces más seguro)
que la anestesia general, siempre que se efectúe con
cuidado y buen conocimiento de la fisiología materna.
La vía aérea difícil y el edema asociado a la obesidad se
han vuelto un problema menor, pero hay que recordar
que una mujer embarazada en posición supina puede
volverse hipotensiva, incluso sin aumentar el problema
mediante la administración de anestésicos locales por
vía intratecal. Un pobre manejo de este problema puede
causar hipotensión severa, vómito y pérdida de
conciencia, lo que puede llevar a la aspiración del contenido
gástrico.
Las diferencias fundamentales en la difusión del
anestésico local entre una mujer embarazada y no embarazada
deben respetarse y un inaceptable bloqueo elevado
puede resultar en anestesia espinal (ó epidural).
Algunas condiciones médicas pueden causar problemas
adicionales, todos relacionados a una pobre respuesta
compensatoria a un cambio rápido en la poscarga en
estados de bajo gasto cardíaco, p. ej., estenosis aórtica,
enfermedad cardíaca congénita cianótica y empeoramiento
de la derivación venosa.
¿Cuáles son otras ventajas y
desventajas para la anestesia
regional en la cesárea?
En cuanto al riesgo de hemorragia, parece que hay menos
sangrado del esperado en la cesárea bajo anestesia
regional. En contraste, la anestesia general, al utilizar
agentes de inhalación, conlleva el riesgo de relajación
del útero y un aumento de la hemorragia venosa de los
plexos venosos pélvicos. Aunque hay un punto de vista
sostenido tradicionalmente de que la anestesia regional
debe evitarse cuando se espera hemorragia en la gestosis,
la influencia favorable de los bloqueos regionales en
esta enfermedad puede ser, por el contrario, un argumento
para la anestesia regional.
El dolor postoperatorio se maneja mejor
después de la anestesia regional tanto en pacientes obstétricas
como en no obstétricas, quizás debido a una