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42 Michael Schäfer
Vías de administración
de los opioides
Vía oral
La mayoría de los opioides son fácilmente absorbidos
en el tracto digestivo con una biodisponibilidad del 35%
(p. ej., morfina) al 80% (p. ej., oxicodona) entrando en
la circulación sanguínea. Sin embargo, experimentan
un alto grado (40–80%) de inmediato metabolismo de
primer paso en el hígado, donde las cadenas de ácido
glucurónico inactivan al medicamento y lo preparan
para la excreción a través de la orina. Las excepciones
son los metabolitos de la morfina, p. ej., la morfina
6 glucuronida, que es un analgésico por sí misma, ó la
morfina 3 glucuronida, que es neurotóxica y puede acumularse
durante una insuficiencia renal así como causar
serios efectos colaterales como insuficiencia respiratoria
ó neurotoxicidad. Los opioides orales están disponibles
comúnmente en dos formulaciones galénicas,
una fórmula de liberación inmediata (inicio: dentro de
30 minutos, duración: 4–6 horas) y una fórmula de liberación
prolongada (inicio: 30–60 minutos, duración:
8–12 horas). Existe evidencia preliminar para diferencias
étnicas p. ej., entre sujetos caucásicos y africanos,
con respecto al metabolismo hepático de los opioides, p.
ej., los opioides ejercen una mayor duración de sus efectos
en sujetos africanos. Lo anterior puede deberse en
parte, a los subtipos genéticos específicos de la enzima
hepática citocromo P 450 y en parte a los hábitos y estilo
de vida de los pacientes.
Vía intravenosa, intramuscular y/o subcutánea
Estas diferentes formas de aplicación parenteral de los
opioides persiguen el mismo objetivo: una forma conveniente
y confiable de aplicación, una rápida activación
del efecto analgésico y omitir el metabolismo hepático.
Mientras la aplicación intravenosa proporciona inmediata
retroalimentación respecto del efecto analgésico, las
vías intramuscular y subcutánea presentan cierta demora
(de 15 a 20 minutos) y deben administrarse en un
horario fijo para evitar amplias fluctuaciones en las concentraciones
de plasma. La rápida elevación en la concentración
del opiáceo en el plasma con la aplicación
parenteral comparada con la enteral permite un mejor
y más directo control de los efectos del opiáceo; sin embargo,
incrementa el riesgo de una repentina sobredosis
con sedación, insuficiencia respiratoria, hipotensión y
paro cardiaco. Después de la aplicación parenteral, una
primera fase de la distribución del opiáceo entra en el
sistema nervioso central, pero también en otros tejidos
como la grasa y los músculos, es seguida por una segunda
fase más lenta de redistribución de la grasa y los músculos
hacia la circulación con posibilidad de que algunos
efectos del opiáceo vuelvan a presentarse. Este fenómeno
es particularmente importante cuando se lleva a cabo
una administración reiterada del opiáceo.
Vía sublingual/nasal
Sólo las sustancias altamente lipofílicas como el fentanilo
y la buprenorfina pueden administrarse por estas
vías, porque penetran fácilmente en la mucosa y son
absorbidas por el torrente sanguíneo. El tiempo de activación
de la analgesia es rápido con el fentanilo (0.05 a
0.3 mg; 5 minutos) pero más lento con la buprenorfina
(0.2 a 0.4 mg; 30 a 60 minutos). No obstante, la duración
del efecto analgésico es mayor con la buprenorfina (de
6 a 8 horas) que con el fentanilo (de 15 a 45 minutos).
Similar a las otras aplicaciones parenterales, no existe
un metabolismo hepático de primer paso.
Vía intratecal/epidural
Los opioides administrados por vía intratecal ó epidural
penetran en las estructuras del sistema nervioso central
dependiendo de otras propiedades químicas: menos
ionizados, p. ej., los compuestos más lipofílicos tales
como el sufentanilo, fentanilo ó alfentanilo penetran
Tabla 2
Dosis equianalgésicas en diferentes rutas
de administración de opioides
Medicamento Dosis (mg)
Factor de
conversión
Morfina, oral 30 1
Morfina, i.v., i.m., s.c. 10 0.3
Morfina, epidural 3 0.1
Morfina, intratecal 0.3 0.01
Oxicodona, oral 20 1.5
Hidromorfona, oral 8 3.75
Metadona, oral 10 0.3
Tramadol, oral 150 0.2
Tramadol, i.v. 100 0.1
Meperidina, i.v. 75 0.13
Fentanilo, i.v. 0.1 100
Sufentanilo, i.v. 0.01 1000
Buprenorfina, s.l. 0.3 100