354ooUPkj

Manejo del dolor en la cirugía ambulatoria / de un día 125
perioperatorio. Para evitar este problema, administre la
primera dosis analgésica postoperatoria antes de que los
efectos de los analgésicos intraoperatorios desaparezcan
completamente.
Utilizar analgesia preferente ó preventiva
La analgesia preventiva implica que suministrar la analgesia
antes del estímulo nocivo es más efectivo que
dar la misma analgesia después del estímulo. Si bien
este concepto no ha sido fehacientemente demostrado
en todos los estudios clínicos, lo que está claro es que
a menudo se requiere más analgesia para tratar el dolor
que ya está establecido que para prevenir ó atenuar
el dolor que aún está en desarrollo. Entonces uno debe
tratar de anticipar ó prevenir el dolor si es posible ó
tratar el dolor proactivamente tan pronto como sea posible.
Evitar brechas analgésicas
Las brechas analgésicas someten al paciente al dolor recurrente
y a una analgesia insatisfactoria. Tales brechas
tienden a ocurrir cuando se permite que el efecto de
una dosis analgésica previa ó técnica desaparezca antes
de administrar la dosis subsecuente. Un intervalo de
dosificación apropiado basado en el conocimiento de la
farmacología del agente es importante para minimizar
esta brecha.
Aplicar una estrategia de analgesia multimodal
La analgesia multimodal implica el uso de varios analgésicos
ó modalidades que actúan por diferentes mecanismos
en combinación para maximizar la eficacia
analgésica y minimizar los efectos secundarios. Esta
estrategia permite que las dosis totales y los efectos secundarios
de los analgésicos sean reducidos.
El paracetamol, un antiinflamatorio no esteroideo
(AINE) y la analgesia local deben usarse rutinariamente
como componentes de una estrategia
analgésica multimodal, a menos que haya una razón
específica para no usar uno de estos agentes, ya que
son sinérgicos ó aditivos. En otras palabras, la combinación
proporciona una mejor analgesia que cada medicamento
en forma individual. Los opiáceos potentes,
especialmente los de acción prolongada como la morfina
y la metadona, preferentemente deben evitarse ó
utilizarse con moderación como analgésicos postoperatorios
para cirugía menor debido a sus efectos secundarios
asociados, especialmente náusea y vómito,
depresión respiratoria y sedación. La náusea y vómito
postoperatorio (NVPO) puede ser muy angustiante y
algunos pacientes pueden preferir tolerar el dolor más
que el uso de opiáceos. NVPO y el dolor son las dos
causas más comunes de retraso para dar de alta a un
paciente y también para la admisión inesperada en
cirugía ambulatoria. Sin embargo, si la gravedad del
dolor justifica el uso de opiáceos, los de efecto más
breve, como el fentanilo deben usarse, preferentemente
con un cuidadoso ajuste de dosis para tener
efecto en el período postoperatorio inmediato.
Como alternativa, se deben usar los opiáceos
“débiles” como tramadol ó codeína. Los opiáceos “débiles”
tienen la ventaja de un mínimo de efectos sedantes
y depresores respiratorios, un bajo potencial
de abuso y no estar sujetos a estrictas restricciones de
opiáceos y por lo tanto pueden ser más fácilmente distribuidos
entre los pacientes apropiados. Por lo tanto
llenan un vacío importante en la escala analgésica entre
los analgésicos no opiáceos leves y los opiáceos más potentes,
sobre todo durante los casos ambulatorios.
Un aspecto a menudo olvidado ó descuidado
del enfoque multimodal es el uso de las terapias
no farmacológicas. Las terapias psicológicas y físicas
complementan a las medicaciones y deben utilizarse
siempre que sea posible. Las terapias físicas incluyen
entablillar e inmovilizar las zonas adoloridas, la aplicación
de compresas frías ó calientes, la acupuntura, el
masaje y la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea
(ENET). Las terapias psicológicas incluyen estrategias
de afrontamiento conductuales y cognitivas, tales como
apoyo psicológico y de tranquilidad, terapia imaginativa
guiada, técnicas de relajación, bioretroalimentación,
información procesal y sensorial, y musicoterapia. Los
estudios sugieren que estas terapias no farmacológicas
mejoran la evaluación del dolor y reducen el consumo
de analgésicos.
Consejos útiles
• Discutir las opciones y planificar el método del
manejo del dolor postoperatorio con el paciente y
/ ó tutor antes de la operación.
• Ser proactivo; empezar el tratamiento del dolor
postoperatorio antes de la operación. Esta estrategia
reducirá el requerimiento de anestésicos
intraoperatorios y facilitará una recuperación y
un alta más rápida.
• Dar analgesia preferente ó preventiva. Más vale
prevenir que curar. Se requieren cantidades