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112 Frank Boni
para el individuo. Uno tiene que ser capaz de comunicarse
con pacientes y medir sus respuestas. Los
factores del asesor y el paciente son por lo tanto importantes.
Para mejorar la exactitud de los diferentes
métodos de evaluación disponibles, tenemos que educar
a los pacientes así como al personal médico en su
uso. Preferentemente, la educación del paciente y la
práctica en el uso de estos métodos deben tener lugar
en el período preoperatorio.
¿La evaluación del dolor con una
escala analógica es suficiente
para todas las situaciones?
A veces uno no puede usar los métodos de evaluación
más comunes, como la escala analógica visual ó pueden
no ser suficientes para ciertas situaciones. En los bebés
y con pacientes no cooperativos e inconscientes, no
podemos utilizar la escala analógica. En niños en edad
preescolar y mayores, las escalas modificadas pueden
utilizarse, pero uno puede tener que depender de parámetros
fisiológicos, tales como la frecuencia cardiaca,
la respiración, el llanto, la sudoración, la limitación de
movimiento y muchos otros. Desafortunadamente, el
dolor no es la única causa de estos cambios y deben interpretarse
con precaución.
En ambientes como las unidades de cuidados
intensivos, los datos fisiológicos pueden ser los únicos
métodos que puedan utilizarse. El equipo requerido puede
ser muy caro para comprar, mantener y operar.
¿Cuáles son nuestros objetivos en
el manejo del dolor postoperatorio?
Los médicos querrán tratar el dolor para prevenir los
efectos perjudiciales mencionados anteriormente. Nos
gustaría que los pacientes sean capaces de movilizarse
rápidamente fuera de la cama. Los pacientes deben ser
capaces de tolerar la fisioterapia, la aspiración traqueal
y la tos y otros procedimientos terapéuticos y de diagnóstico
potencialmente dolorosos.
Los pacientes quieren respirar, hablar, caminar
y realizar otras funciones tan rápida y cómodamente
como sea posible. También quieren períodos ininterrumpidos
pacíficos de descanso y sueño. Cuando están
en tratamiento del dolor, no quieren estar excesivamente
somnolientos ó tener náusea, vómito ó molestias
como el estreñimiento.
Cualquiera que sea el método de analgesia elegido,
éste debe ser:
• Eficaz,
• Seguro, y
• Accesible.
Uno debe tratar de iniciar la analgesia antes de
que el dolor se vuelva insoportable y arraigado debido
a que el ciclo del dolor es más difícil de romper una vez
que se ha asentado. Una vez que se logra una buena
analgesia, debe mantenerse tanto como el paciente la
necesite. Después de una cirugía mayor, las primeras 48
horas serán el período crítico, pero algunos pacientes
necesitarán analgesia durante semanas. La analgesia se
puede iniciar con opiáceos fuertes intravenosos, con ó
sin técnicas anestésicas regionales y locales y reducirse
gradualmente a medicamentos más débiles por vía orales
ó rectal durante varios días. El uso intramuscular de
medicamentos inmediatamente después de las operaciones
no es aconsejable ya que los resultados no son
muy predecibles y son difíciles de controlar. Es preferible
utilizar más de una técnica ó medicamentos para
conseguir nuestros objetivos.
¿Un buen control del dolor agudo
tiene efectos a largo plazo?
A pesar de que todavía no entendemos completamente
el desarrollo del dolor crónico después de la cirugía,
ahora sabemos mucho sobre acerca de la incidencia
de este tipo de dolor y sobre las formas de prevenir su
ocurrencia. Aunque las cifras tienden a variar después
de la mayoría de tipos de cirugía, uno de cada 10 a
20 pacientes tendrán dolor a largo plazo después de
la cirugía, y para la mitad de ellos, el dolor será suficientemente
grave como para necesitar tratamiento.
Ahora sabemos que el buen control del dolor, no importa
cómo se consiga, reducirá el número de pacientes
que experimentan dolor a largo plazo después de la
cirugía mayor.
También sabemos que sólo un número insignificante
de los pacientes que reciben opiáceos para el dolor
agudo después de la cirugía se convertirá en adicto ó
dependiente a los opiáceos si los medicamentos se utilizan
de una manera controlada. Por lo tanto, no hay ninguna
justificación para privar de opiáceos fuertes a los
pacientes por el temor a la adicción, como se hace en
muchos países en desarrollo. Irónicamente, muchos pacientes
en estos países apenas pueden tolerar la euforia,