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270 Dilip Pawar y Lars Garten
Caso clínico 1 (trauma agudo)
Ahmed, un niño de 3 años, con quemaduras graves en
una gran parte de su cuerpo (más del 20%), ha sido admitido.
Está en dolor severo. ¿Cómo manejarás la analgesia
en este niño?
El niño sufre de un grave dolor postraumático,
por lo que necesita analgesia rápida. Utiliza morfina
como un bolo intravenoso (i.v.) (si no es posible, sustituye
por morfina enteral) seguida por morfina enteral
(si el niño necesita ser ventilado, utiliza infusión i.v.
de morfina) sobre una base regular para el dolor continuo.
Para cualquier procedimiento adicional, p. ej.,
cambio de vendaje, usar un bolo adicional de morfina
según sea necesario. Piensa también en el manejo de
la ansiedad, que juega un importante papel en niños
con quemaduras.
Frecuentemente el uso de benzodiacepinas
como el lorazepam oral ó el midazolam i.v. es benéfico.
Combina medicamentos con métodos no farmacológicos
(ver más adelante). Utiliza una escala de conductual
de evaluación del dolor (p. ej., la escala FLACC)
para monitorear la intensidad del dolor y evaluar el
efecto de tu terapia. Cuando el dolor disminuya, retira
la medicación al paciente.
Caso clínico 2 (dolor postoperatorio en el
recién nacido)
Joyce, un recién nacido de 7 días de edad fue operada
de atresia esofágica. Ahora la enfermera informa que la
niña parece estar en gran dolor. ¿Cómo puedes valorar y
tratar el dolor en esta niña?
La bebé sufre de dolor agudo postoperatorio.
Evalúa el dolor con ayuda de una escala de valoración
del dolor en recién nacidos y bebés (p. ej., NIPS). Después
de una cirugía mayor debes esperar dolor moderado a
severo. La bebé necesita un seguimiento muy cercano en
una unidad de cuidado intensivos neonatales. Utiliza
morfina i.v. para el manejo del dolor, combinado con
métodos no farmacológicos.
Caso clínico 3 (dolor del cáncer)
Dhanya, una niña de 10 años con un tumor
óseo metastásico incurable que está recibiendo
paracetamol oral (acetaminofén) y codeína, está experimentando
aumento del dolor. ¿Cómo podrías
ayudarla? Evalúa el dolor con p. ej., la escala de caras
de dolor, si el paracetamol y la codeína están en su
dosis máxima es necesario un cambio de opiáceo.
Suspende la administración de codeína y comienza la
medicación con morfina oral. Continúa la morfina oral
en forma regular en casa, después de instruir a los padres
adecuadamente. Piensa en los efectos secundarios
del opiáceo, si aún no se ha iniciado, inicia la terapia
profiláctica dando remedios preventivos. Combina la
medicación con métodos no farmacológicos.
Caso clínico 4 (dolor neuropático)
Nasir es un niño de 6 años que sufre de SIDA. Es
traído por sus padres. Está en terapia antirretroviral
pero tiene dolor neuropático severo en sus piernas
relacionado con el VIH. ¿Cuál sería tu primera
línea de terapia? Evalúa el dolor con, p. ej., la escala
de caras de dolor. Incluso si el dolor neuropático a
menudo es declarado como “resistente a los opiáceos”,
comienza la medicación con morfina oral en forma
regular como primera línea de terapia e incrementa
la dosis si es posible una reducción adicional en el
dolor sin los efectos secundarios de los medicamentos
peligrosos. Intenta con fármacos antiinflamatorios no
esteroideos adicionalmente. Combina la medicación
con métodos no farmacológicos. Si no hay alivio satisfactorio
del dolor con este régimen, a veces el uso de
adyuvantes (p. ej., gabapentina, antidepresivos tricíclicos
ó anticonvulsivos) tiene que ser considerado y
su aplicación debe ser hecha por especialistas experimentados
del dolor.
¿Cuál es el estado actual del manejo
del dolor en niños?
A pesar de que ahora entendemos mejor el dolor
pediátrico, los niños tienden a recibir menos analgesia
que los adultos y los medicamentos frecuentemente se
interrumpen antes. La seguridad y eficacia de los fármacos
analgésicos no se han estudiado bien en este grupo
de edad y las dosis en ocasiones se extrapolan de estudios
en adultos ó datos farmacocinéticos. Además, el temor
a la depresión respiratoria y adicción a los opiáceos
son dos temas importantes para el reducido uso de estos
potentes analgésicos en los niños.
El principal problema en el tratamiento del
dolor en niños, especialmente en los más pequeños,
es la dificultad para evaluar el dolor. Cuando no se
pueden evaluar los niveles de dolor ó de alivio eficaz
del dolor, no podemos estar seguros sobre cuáles medidas
de alivio del dolor son necesarias ni cuándo. El