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Manejo del dolor en niños 279
adicional del dolor sin los peligrosos efectos secundarios
de la medicación. Se recomiendo el ajuste de la dosis para
identificar la dosis de opiáceo individual del paciente para
el adecuado alivio del dolor. Si se desarrolla tolerancia
después de algún tiempo, la dosis tendrá que aumentarse
para mantener el mismo grado de alivio de dolor.
¿Cuáles son los analgésicos no opiáceos
parenterales a considerar?
Ha habido un resurgimiento del interés en la ketamina,
un antagonista del receptor NMDA, por sus propiedades
analgésicas. Se ha encontrado que una dosis de
0.1 a 0.5 mg / kg i.v. proporciona un alivio eficaz del dolor
intraoperatorio. El ketorolaco tiene suficiente potencia
analgésica para la mayoría de los casos de atención
de un día y quizá complementado inicialmente por tramadol
parenteral.
No se ha publicado evidencia de la efectividad y
seguridad de estos fármacos en recién nacidos y bebés.
¿Es posible utilizar analgesia controlada
por el paciente (PCA)?
Un dispositivo PCA es una bomba de infusión con la facilidad
de liberar una dosis máxima siempre que el paciente
sienta la necesidad de ello. En un paciente pediátrico,
el uso de PCA es posible al inicio de la edad escolar
(más de 5 años). En niños menores de esta edad, la analgesia
controlada por los padres ó por una enfermera
podría ser una alternativa a la PCA. La bomba puede
programarse para impedir la liberación de dosis tóxicas
mediante el uso de un intervalo de bloqueo y una dosis
máxima por hora.
La morfina es el fármaco habitual de elección. El
paciente libera un bolo de 10 a 25 μg / kg. Una tasa base
de infusión continua de 10 a 20 μg / kg como máximo
podría administrarse con un intervalo de bloqueo de
6 a 12 minutos. En niños, una infusión de reserva puede
ser útil durante el sueño y no parece incrementar la
dosis total. La analgesia regional controlada por el paciente
también es posible. Se ha encontrado efectiva en
bloqueos poplíteos y de la fascia iliaca así como los epidurales.
Hay que recordar sin embargo, que el intervalo
de bloqueo en estos casos debe ser mayor a 30 minutos
porque el tiempo requerido para que la dosis en bolo
sea efectiva es mayor.
Anestesia local y regional
¿Cuál es valor terapéutico de los bloqueos
regionales en niños?
En años recientes, ha habido un resurgimiento en la
popularidad de los bloqueos regionales en niños por su
eficacia al proporcionar un buen alivio del dolor. Los
bloqueos regionales son la clave para este alivio en situaciones
difíciles ya que son fáciles de usar, aprender y
de bajo costo. Proporcionan una analgesia profunda y
los anestésicos locales como la lidocaína (lignocaína) y
bupivacaína, están disponibles aún en los países menos
ricos. Los bloqueos comúnmente usados en niños se encuentran
en la tabla 3.
Nota: la infiltración de la herida puede ser tan
buena para una hernia como para un bloqueo caudal
con administración bilateral de fármaco proporcionando
un bloqueo completo. La epinefrina, que contiene
anestésicos locales, no debe utilizarse porque la arteria
del pene es una arteria terminal.
¿Hay una dosis máxima de anestésicos locales
que sea segura cuando el fármaco se utiliza
para anestesia local?
Sí. No más de 4 mg / kg de lidocaína sin epinefrina ó 7
mg / kg con epinefrina, deben utilizarse cuando se infiltre
para anestesia local. La bupivacaína no debe exceder
de 2 mg / kg u 8 mg / día; es comúnmente usada en
concentraciones de 0.125 a 0.25% para un bloqueo epidural
caudal (curiosamente, 0.5 mg / kg de ketamina por
la misma vía prolonga la acción de la bupivacaína hasta
por 12 horas). Las dosis máximas generalmente son un
problema cuando al suturar heridas grandes ó cuando se
utilizan mayores concentraciones de anestésicos locales.
Caudal epidural
Lumbar epidural
Íleolingual/iliohipogástrico
Nervio dorsal del pene
Axilar
Femoral/ilíaco
Tabla 3
Bloqueos regionales comunes practicados en niños
Reparación de hernia, orquidopexia, uretro plastia, circuncisión
Todas las cirugías abdominales (superior e inferior), toracotomía
Reparación de hernia
Circuncisión, desplegamiento del prepucio
Cirugía de mano y antebrazo
Cirugía de muslo y fémur