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256 Michael Paech
debe evitarse su uso prolongado (ver el caso 2). El tramadol
no ha sido evaluado en ensayos de gran tamaño
durante el embarazo, pero es ampliamente utilizado
después del primer trimestre, por lo que sería aceptable
para su uso a corto plazo para Martine para reducir el
dolor severo hasta que otras medidas tengan oportunidad
de ser efectivas. No sería ideal continuar el tramadol
por varias semanas hasta el momento del parto ya
que el síndrome de abstinencia neonatal se ha informado
a las 24 a 36 horas.
Los AINEs tienen un papel muy limitado durante
el embarazo y es muy importante entender las
implicaciones de su prescripción. Estos fármacos inhiben
la formación de prostaglandinas inducidas por la
formación de uniones de hendidura ó uniones gap (gap
junctions) en el miometrio y la afluencia transmembrana
y la liberación de calcio del sarcolema, haciendo
a la indometacina un fármaco tocolítico efectivo que se
ha utilizado para prevenir el parto prematuro después
del período de organogénesis. No obstante, están contraindicados
en el embarazo avanzado, sin lugar a duda
después de 32 semanas de gestación (que se aplica a
Martine) y algunos podrían argumentar que desde el
inicio de la viabilidad fetal (23 a 24 semanas en países
y hospitales con grandes recursos). Esto deja sólo un
breve período durante el segundo trimestre del embarazo,
cuando estos fármacos pueden ser útiles. La
exposición fetal en la última etapa de embarazo puede
causar oligohidramnios debido a insuficiencia renal,
cierre prematuro del ductus arterioso con hipertensión
pulmonar neonatal subsecuente y hemorragia intracraneal
neonatal. No hay suficiente información sobre los
efectos de los inhibidores COX-2 (p. ej., celecoxib), por
lo que estos agentes también deben evitarse.
¿Los anestésicos locales ó fármacos opiáceos
serían adecuados en este caso?
Es el caso con muchas condiciones dolorosas (incluyendo
a Martine) que el tratamiento que inicias prueba
finalmente ser insuficiente. La posibilidad de un componente
neuropático debe considerarse en el caso de Martine
y el tratamiento del fármaco apropiado se discute
en el caso 1. Sin embargo, las dos opciones principales
para considerar a continuación para Martine son la infiltración
de anestesia local y analgesia oral con opiáceos.
La infiltración con anestésico local proporciona
un alivio temporal (y a veces prolongado) del dolor de
articulaciones (otro ejemplo es en el coxis para coxigodinia
ó en la articulación facetaria para el dolor de
espalda) y el dolor miofascial (por ejemplo en los puntos
de activación de la pared abdominal, el cuello ó los
hombros ó el área costocondral e intercostal). Un esteroide
como la triamicinolona podría incluirse si se
sospecha inflamación, pero sería mejor omitirlos en el
primer trimestre y en inyecciones repetidas. Siempre
que el operador tenga conocimiento de la anatomía relevante
y la experiencia adecuada, la infiltración generalmente
es un procedimiento de bajo riesgo que puede
ser útil tanto diagnóstica como terapéuticamente. Los
fármacos anestésicos locales no tienen riesgo o representan
el mínimo para el feto, aunque deben aplicarse
límites de dosis máximas para el fármaco individual y
el tipo de bloqueo. Debe tomarse un cuidado especial
cuando se inyecta cerca de órganos principales ó el feto
(por ejemplo, al inyectar cerca de la vejiga y el segmento
inferior del útero ó cuello uterino en la sínfisis púbica).
Como última opción, si las técnicas epidurales están
disponibles en un hospital de referencia, un período de
analgesia epidural con una combinación de anestésico
local y un opiáceo puede ser muy benéfico.
Si la analgesia con opiáceos se inicia durante el
embarazo, lo mejor sería hacer los arreglos para que el
paciente sea internado durante algunos días. Esta estrategia
permite ajustar la dosis oral de opiáceos y su
estabilización (ver caso1) y la suplementación opiáceos
intravenosos ó ketamina intravenosa para establecer
el control del dolor. Los opiáceos orales ó sublinguales
(morfina, metadona, codeína y en algunos países la oxicodona,
buprenorfina y fentanilo) pueden ser utilizados
de manera segura por períodos cortos durante el embarazo
(y en algunos casos ya estarán prescritos ó estarán
siendo utilizados por los pacientes ilícitamente).
Si se espera una administración prolongada, son preferibles
los fármacos sin metabolitos activos, por ejemplo
la metadona en lugar de la morfina para la terapia de
mantenimiento en los adictos a los opiáceos. Aunque
existe una tasa ligeramente más alta de bajo peso al nacer
y muerte fetal entre mujeres con una terapia crónica
de opiáceos, la mayoría tiene buenos resultados neonatales.
Se ha sugerido que el uso crónico de opiáceos
en el embarazo está asociado con conductas adictivas
en la posterior vida adulta, pero la evidencia observacional
no prueba causalidad y tales conclusiones deben
tomarse con cierto escepticismo. Las mujeres que se
vuelven tolerantes a los opiáceos y necesitan dosis escalonadas
presentarán una serie de desafíos en el manejo
del dolor durante la labor de parto así como durante y
después de la cesárea.