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Dolor intercurrente, emergencia del dolor y dolor incidental 295
• La presencia de analgesia estable en las 48 horas
previas.
• La presencia de dolor de fondo controlado en las
24 horas previas (es decir, intensidad promedio
del dolor de no más de 4 de 10 en una escala de
evaluación numérica [NRS]).
• Brotes temporales de dolor severo e insoportable
y severo en las 24 horas previas.
¿Cómo se evalúa el dolor
intercurrente?
Actualmente, no existe una herramienta de evaluación
validada para el dolor intercurrente, pero la evaluación
de este dolor debe incluir:
• Tomar el historial del dolor.
• Examinar el área del dolor.
• Investigaciones apropiadas.
• Evaluación de la intensidad del dolor con herramientas
bien conocidas, es decir, escala de calificación
verbal ó numérica ó escala visual análoga.
¿Cómo se puede manejar
el dolor intercurrente?
Como siempre, la mejor estrategia para el tratamiento
de este dolor será el tratamiento de las causas que lo
originaron, pero desafortunadamente, muchas veces
la causa del dolor que puede ser eliminada inmediatamente
no es aparente.
El dolor intercurrente es una condición heterogénea
y por lo tanto su manejo puede involucrar
el uso de una variedad de tratamientos, en lugar de la
utilización de un solo tratamiento único, estándar. El o
los tratamientos más apropiados serán determinados
por un número de factores distintos, incluyendo la etiología
del dolor (p. ej., relacionado con el cáncer ó no
relacionado); la fisiopatología del dolor (p. ej., nociceptivo,
neuropático); las características del dolor (p. ej., duración
del episodio); las características del paciente (p.
ej., estado funcional); la aceptabilidad, disponibilidad y
costo de las diferentes intervenciones.
En primer lugar, se debe evaluar si el dolor intercurrente
puede reducirse por métodos no farmacológicos,
como cambiar de postura ó reposo en cama,
frotando o con masajes, aplicación de frío ó calor, y
técnicas de distracción y relajación. Además, nunca
olvidar comprobar la plenitud de la vejiga en casos
de exacerbación del dolor agudo en la región abdominal
inferior, especialmente en pacientes sedados ó con
problemas de comunicación.
Desafortunadamente, hay relativamente poca
evidencia para apoyar el uso de estas intervenciones en
el tratamiento de los episodios del dolor intercurrente.
En segundo lugar, si la intervención farmacológica
es esencial, la clase de fármaco de elección
en el dolor nociceptivo (descrito como molesto, sordo
y taladrante) es un opiáceo. Dependiendo de la intensidad
del dolor, se elige la vía de aplicación. En el dolor
“insoportable” (puntuación NRS 9–10), el intervalo
de tiempo entre un opiáceo oral y la reducción del dolor
se consideraría demasiado largo (usualmente 30 a
45 minutos) y el ajuste de dosis intravenoso i.v. de un
opiáceo sería indicado (usualmente de 5 a 10 minutos).
En el dolor de moderado a fuerte (puntuación NRS
6–8), se pueden utilizar los opiáceos orales. Todos los
opiáceos de liberación inmediata son adecuados como
medicaciones para el dolor intercurrente i.v. u orales.
Es una buena idea combinar opiáceos con analgésicos
no opiáceos como el metamizol, el ibuprofeno ó el diclofenaco
si el paciente no los toma ya de forma regular.
Preguntas prácticas sobre
el dolor intercurrente
Tengo miedo de la depresión respiratoria. ¿es
preocupante este efecto secundario típico de
los opiáceos?
El dolor es un antagonista para todos los efectos
depresivos de los opiáceos. Mientras el dolor y las dosis
de opiáceos estén en equilibrio, sólo habrá sedación
tolerable y sin insuficiencia respiratoria. El ajuste de
dosis del opiáceo debe hacerse desde el principio del
manejo del dolor intercurrente, este balance entre
la intensidad del dolor y los efectos secundarios del
opiáceo puede encontrarse fácilmente. El objetivo del
ajuste de la dosis no es que no haya dolor (puntuación
NRS de 0) como lo establecen las dosis, los efectos
secundarios prevalecerían sino un nivel tolerable de
dolor (puntaje NRS de 3 a 4). Entonces, la depresión
respiratoria no debe ser una preocupación importante.
Sin embargo, en raros casos, la intensidad del dolor
puede no cambiar, pero el paciente puede llegar a estar
más y más sedado. En estas situaciones extremas, el
paciente debe ser despertado para poder informar si el
dolor sigue siendo insoportable.